市中医医院治疗不寐病案整理格式(1).docxVIP

市中医医院治疗不寐病案整理格式

姓名

王--

性别

女

年龄

57

民族

汉

职业

婚况

已婚

住址

周村彭阳

病历号或住院号

初诊日期

2023年9月18日

病历摘要

失眠5个月。

患者2年来失眠，入睡慢，睡中易醒，醒后再难入睡伴烦躁不安。间断口服阿普唑效果不理想。曾服用中药汤剂数十服，具体治疗方案不详。详细询问后发现患者诉头晕、自感心悸，有时小腹左侧跳动感，气上冲感。口干，不欲饮水，形寒肢冷，舌淡，舌苔白，脉缓。

病因病机

分析

患者平素形寒肢冷，烦躁易怒，下腹悸动，入睡困难，乃火虚于上，水蓄于下，心肾两脏、一水一火，心火下温，肾水不寒，肾水上济，心火不亢。谓之心肾相交，水火既济。若心阳上虚，不温肾水，则肾水下寒，上凌心火，发为奔豚。

中医诊断

疾病诊断

1.不寐，2.奔豚

证候诊断

寒饮上扰心神

治则治法

温化寒饮，降逆安神

代表方剂

茯苓桂枝甘草大枣汤加味

方药或其它治疗方法

茯苓24g桂枝12g远志10g酸枣仁15g

炙甘草6g人参10g大枣五枚

上方3服，水煎两次，取汁400毫升，日一剂，分两次服。

西医诊断

失眠

西医治疗

无

诊疗经过

摘要

（复

诊）

症状体征变化

病机演变及转归

治法方药变化

一诊

连服3剂后睡眠稍安，腹部悸动感减轻。头晕心烦减轻，仍有入睡慢。

原方加龙骨牡蛎隔15g，再服六剂。

二诊

诸症状消失。

三诊

诊疗效果评价

效果良好。

按语及体会

伤寒论原文：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”辩证为寒饮上扰心神。用桂枝、甘草温通心阳，重用茯苓淡渗利水，且可宁心。又加大枣健脾益中。凡属于心阳上虚，肾水下停之证，皆宜使用。

专家点评