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市中医医院治疗痫证病案整理格式

姓名

宋--

性别

男

年龄

63

民族

汉

职业

退休

婚况

已婚

住址

*西董村

病历号或住院号

初诊日期

2023年2月26日

病历摘要

反复全身抽搐一月。

患者2年前出现半身不遂，诊断为脑梗塞。遗有一侧肢体无力，不能自理。一月前出现肢体抽搐，MRI示：多发性脑梗塞，就诊于省立医院考虑继发性癫痫，给与丙戊酸钠口服，效果不明显。现精神不振，不思饮食，呛咳。舌质暗，苔白，脉涩。

病因病机

分析

病人素体肥胖多痰，肝肾亏虚，日久肝阳化风挟痰阻滞经络。久病入络，加之肝风内动，导致抽搐反复发作。

中医诊断

疾病诊断

痫证

证候诊断

肝阳化风，痰瘀互阻

治则治法

熄风化痰，化瘀通络。

代表方剂

血府逐瘀汤合涤痰汤

方药或其它治疗方法

生地10ｇ桃仁12ｇ,当归20ｇ,白芍20ｇ,红花10ｇ,

泽泻10ｇ,郁金15ｇ,丹参10ｇ,枳壳10ｇ,云苓20ｇ,

赤芍10ｇ牛膝12g半夏9g地龙10g胆南星10g

陈皮12g甘草6g

西医诊断

脑梗塞

继发性癫痫

西医治疗

阿司匹林肠溶片100mg/天，丙戊酸钠0.1bid。

诊疗经过

摘要

（复

诊）

症状体征变化

病机演变及转归

治法方药变化

一诊

未在发作癫痫，纳可，眠可，时有自汗。

气虚自汗

上方黄芪30g，麻黄根6g，浮小麦6g

二诊

三诊

诊疗效果评价

效果良好。

按语及体会

病人素体肝阳偏亢，脾虚多痰，同时由于久病，病邪入络，可合用活血化瘀方剂。

专家点评