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市中医医院治疗眩晕病案整理格式
姓名
王--
性别
女
年龄
52
民族
汉
职业
婚况
已婚
住址
周村长行街
病历号或住院号
初诊日期
2022年10月2日
病历摘要
发作性眩晕耳鸣，听力减退2年余。
2年来发作性眩晕，伴耳鸣、听力下降，多则一月数次，少则1-2月一次。伴手足不温，腰背寒冷，饮食喜热，神倦懒言。舌质淡白水滑，脉沉乏力。前庭功能检查：右耳反应低下。
病因病机
分析
患者主证为：眩晕、耳鸣、手足不温、畏寒、腰背寒冷，结合舌脉符合肾阳亏虚，水犯上窍证。肾主水，开窍于耳，肾阳虚衰，气化失常，水饮上犯于头窍，而致耳鸣眩晕。
中医诊断
疾病诊断
眩晕
证候诊断
肾阳虚衰，寒水上逆
治则治法
温肾壮阳，散寒降逆。
代表方剂
肾气丸加减
方药或其它治疗方法
炙附片10g肉桂10g茯苓30g泽泻30g
熟地15g丹皮12g山萸肉15g山药12g
石菖蒲12g生龙牡各20g甘草10g
上方3服，水煎两次，取汁400毫升，日一剂，分两次服。
西医诊断
美尼尔氏综合征
西医治疗
无
诊疗经过
摘要
（复
诊）
症状体征变化
病机演变及转归
治法方药变化
一诊
连服3剂后自觉眩晕消失，耳鸣好转。仍有畏寒症状。精神疲惫。
原方再服六剂。
二诊
眩晕未复发，畏寒肢冷、腰背寒冷症状消失，耳鸣减轻。听力好转。
三诊
诊疗效果评价
效果良好。
按语及体会
本方主治肾气亏损，命门火不足之证。《难经》称命门为五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之源。病人肾阳虚衰，故肾水无以化，寒饮上犯，蒙蔽清窍，故用肾气丸补肾阳，消阴翳。加龙骨、牡蛎、石菖蒲以潜镇开窍。阳复、饮化则窍通，眩晕即止。
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