创新案例申请书模板.docxVIP

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案例编号：

案例评级：

创新案例

申请书

案例名称

申请人

申请人所在单位

申请日期

二○年制

填表说明

每人限参评1项，申报案例应为近五年研究内容或成果。

请用“宋体五号字体”填写本表内容。

三、“申请人”为从事实际研究工作并真正承担和负责该案例的第一完成人，限填1人。

四、“依托课题”，如申报的案例来源于依托项目产出的成果，需填写来源课题名称以及课题类别。

五、“项目主要参加人员”须为真正参加本案例研究的人员（不含项目负责人），限填10人。

六、涉及申请人签字、申请人所在单位部门盖章处需先打印纸版，再手签、盖章后扫描成PDF或图片格式插入申报书中。

一、案例基本情况

项目名称

项目覆盖学科或领域

是否依托,如是请填写课题名称

课题来源

案例完

成时间

年月日

参评案例引用、转载、采用、转化及获奖情况

（附证明材料电子件）

二、申报人基本情况

姓名

性别

出生

年月

民族

行政职务

专业技

术职务

研究

专长

最后

学历

最后

学位

工作

单位

办公电话

手机

通讯

地址

邮政编码

E-mail

三、主要合作者情况

主

要

合

作

者

姓名

出生年月

专业

技术职务

工作单位

四、案例介绍

包括：目标、创新做法、取得的成效、特色和创新点等。要求内容真实、主题突出、数据详实、创新特点鲜明、成效显著、具有一定的推广性。字数控制在5000字左右。

五、申请人简介

案例申请人的主要学术简历、学术兼职，在相关研究领域的学术积累和工作经验、贡献等。

六、申请人承诺

本人申请参评“医药卫生体制改革与公共管理创新”论坛创新案例奖，在此郑重承诺：

本表所填内容均属实。保证没有知识产权争议，不存在错误政治导向或意识形态问题。申报成果已征得所有合作者同意，合作者对申报书所列内容无异议。申报成果不存在抄袭、篡改、伪造、不当署名及其他学术不端行为。若填报失实、违反规定，本人将承担全部责任。

申请人签字：

年月日

七、案例申请人所在单位部门审核意见

1.申请书所填写的内容是否属实；2.本单位同意该案例申报。

所在单位部门（公章）：

年月日

八、专家评选组评审意见

专家评选组人数

入围票数

弃权票数

一等奖票数

二等奖票数

优秀奖票数

专

家

评

选

组

意

见

评审组长签字：

年月日

九、研究基地评审意见

基地最终意见：

评奖等级 □一等奖□二等奖□优秀奖

学术委员会主任签字：基地公章：

年月日