市中医医院治疗不寐病案整理格式(2).docxVIP

市中医医院治疗不寐病案整理格式

姓名

孔--

性别

男

年龄

53

民族

汉

职业

工人

婚况

已婚

住址

周村马路街

病历号或住院号

初诊日期

2023年3月15日

病历摘要

失眠一年，加重10天。

一年来经常失眠，入睡困难、早醒，间断服用安定、阿普唑仑等治疗。近来工作压力较大，失眠加重，伴有心烦易怒，阵发心慌，惊悸、心下硬满，口干口苦，食欲不振，大便干，舌红苔黄，脉弦滑。喜肥甘嗜烟酒。

病因病机

分析

病人喜肥甘嗜烟酒，宿食停滞，痰湿内生，郁而化火，痰火扰乱心神，则失眠，心烦，痰火结胸则心慌，惊悸、心下硬满。

中医诊断

疾病诊断

不寐

证候诊断

痰火内扰

治则治法

清心化痰，养心安神

代表方剂

温胆汤合小陷胸汤加减

方药或其它治疗方法

半夏9ｇ白术12ｇ黄连9ｇ枳实9ｇ竹茹12g陈皮12g茯苓9g瓜蒌30g远志9g菖蒲9g郁金9g夜交藤15g

甘草9g

水煎服，日一剂

西医诊断

失眠

西医治疗

无

诊疗经过

摘要

（复

诊）

症状体征变化

病机演变及转归

治法方药变化

一诊

睡眠好转，未再发作胸闷心悸，仍心烦，大便干，舌红苔黄，脉弦滑。

痰火内扰，肝气郁滞

上方加柴胡9g大黄6g以疏肝行气，泄热通便。

二诊

三诊

诊疗效果评价

效果良好。

按语及体会

病人饮食不节，宿食停滞，酿生痰火，《张氏医通》说：“脉滑数有力而不眠者，中有宿滞痰火。”故用温胆汤清痰火，小陷胸汤解痰热结胸。《三因极一病证方论》则说温胆汤:：“该方主治心胆虚怯,触事易惊,梦寐不祥,或异象感惑,遂致心惊胆慑,气郁生涎,涎与气搏,变生诸证,或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷坐卧不安,即凡心胆虚怯之证皆可服之。”

专家点评