手术后恶心呕吐(PONV)防治快捷指南.pptVIP

手术后恶心呕吐（PONV）防治快捷指南执笔：徐建国专家组：吴新民于布为罗爱伦田玉科薛张纲黄宇光王国林俞卫锋王英伟PONV使术后不能口服药物和无法进食，严重者可导致水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸性肺炎，是延长病人住院时间和增加医疗费用的重要原因。02PONV导致病人程度不等的不适，是手术病人满意度低的重要原因。01PONV的不良影响女性非吸烟有PONV史晕动病史者青年发病率高于成年和老年人，3岁以下发病率较低，术前有焦虑或胃瘫者发生率高。病人因素卤族吸入麻醉药、氧化亚氮等吸入麻醉药，增加PONV发生率。硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、阿片类药物、曲马多增加PONV发生率。全麻较区域阻滞麻醉发生率高。区域阻滞PONV主要发生在伴有低血压或缺氧的病人。丙泊酚维持麻醉减低PONV发生率。术中给高浓度氧、容量充足有助于减低PONV发生率。麻醉因素手术时间越长，PONV发生率越高，尤其是持续3小时以上的手术。涉及包括迷走神经在内的颅神经手术、胃肠手术，PONV发生率增高。手术因素PONV的危险因素以VAS评分或相应的语意法表达：1~4分为轻度5~6分为中度7~10分为重度PONV的评估呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（areapostrema）。化学触发带和孤束核上方，位于血脑屏障内，接受位于血脑屏障外的化学触发带（CTZ）和来自颅神经（特别是迷走神经、前庭神经、视神经、听神经）的刺激。CTZ包括了5-HT3，5-HT4，阿片受体，胆碱能受体，多巴胺受体，大麻受体等多种受体。PONV的发生机制适当术前禁食（不少于6h）。对消化道梗阻患者术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流。对术中胃膨胀患者应在手术结束前放入大口径胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和返流。去除PONV基础病因PONV的预防和治疗对于高危病人选择合适的麻醉方法预防PONV：使用丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉；选用短效阿片类药物如瑞芬太尼；术中足量补液，避免脑缺氧缺血；术后使用非甾体类药物镇痛。糖皮质激素、氟哌利多和5-HT3受体抑制药是防治PONV最有效的三种一线药物。抗胆碱药物阿托品，东莨菪碱，盐酸戊乙奎醚对PONV预防也有一定作用。临床标准剂量的甲氧氯普胺治疗PONV作用较差。氯丙嗪因可导致困倦和低血压仅用于顽固性PONV且用量应小（5-10mg/次）。无论是预防或治疗，不同作用机制的PONV药物合用，作用相加而副作用不相加，联合用药的防治作用均优于单一用药。预防用药应考虑药物起效和持续作用时间，一般应于手术结束前给予静脉负荷量，以后再持续或依据作用时间间断给药。PONV的预防和治疗PONV的预防和治疗第一线防治药物甲强龙20-40mg/日，或氢化考的松50-100mg/日，或地塞米松2.5-5mg。地塞米松起效较慢，应在术前给予。氟哌利多1-2.5mg/日。昂丹司琼4mg，4次/日或格拉司琼2mg，2次/日或阿扎司琼10mg，1次/日。对无PONV危险因素的患者，不需要预防用药。对低、中危患者可选用上述第一线防治药物中一或两种药物预防。对高危患者可用二至三种药物组合预防。如预防无效应加用不同作用机制的药物治疗。PONV的预防和治疗第二线药物，用于第一线药物有禁忌症或预防无效时作为治疗应用。应用时应注意治疗作用和副作用的权衡。甲氧氯普胺10-20mg，2次/日，作用效果与剂量相关，但40-50mg/日的有效剂量不仅在老人和小儿，即在成人也易导致锥体外系统症状。东莨菪碱透皮贴剂需在手术前或手术结束前4h给予，作用持续72h。氯丙嗪，用量5-10mg/次。其抗恶心呕吐作用强大，但可引起血管扩张、血压下降和深度镇静，昏睡。第三线药物帕洛诺司琼，为5-HT3受体拮抗药，半衰期长达40h，主要用于迟发性或持续性呕吐。阿瑞匹坦，为P物质抑制药，对顽固性PONV也有一定治疗作用。