DIP付费下大数据医院精细化管理.pptx

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DIP付费模式下医院管理经验分享

HO

1、医保发(2019)34号《按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单》

2、医保办发〔2020〕20号《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障基金结算清

单填写规范的通知》

3、医保办发〔2020〕45号《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》

4、医保办发〔2020〕49号《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单

的通知》

5、医保办发〔2020〕50号《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范和

DIP病种目录库(1.0版)的通知》

病种付费势在必行--政策背景

DRGs试点城市30个

DIP试点城市71个

医院编码工作挑战分析

管理方向问题

管理指标变革

如何做缺陷分析?

如何确定医院管理方向?

异常数据分析

超长组、超短组如何处理?什么是异常数据?

绩效考核范围如何确定?

缺少分析系统

既往系统无法满足

数据获取途径大量数据需要建模分析

管理尺度问题

完全依照标杆管理?管理太深临床反弹管理太浅没有效果

医院管理工作难点(高效管用)

管谁?管什么?怎么管?

医院运营工作难点

费用质量

医、保、患

一、如何建立科学绩效考核评价体系?

二、如何提升医院绩效考核成绩?避免走行业误区弯路

三、如何使绩效考核与医院管理有效结合?

公立医院绩效考核工作难点

01基础培训

培训DIP政策背景、概念理念、每个部门职责、重要性等。

02编码员培训

关乎医院经济命脉，提升编码员编码能力、了解DIP付费首页要求十分关键

01

02

03

DIP管理理念，转变管理思维，及时调整医院发

展方向，把握付费改革转折点

一、做好培训、宣传、引导

03管理培训

医务部

药学部

物价部

院长

医保办

病案室

绩效办

计算机

提高医

疗效率

调整收入结构

调整病种结构

调整学科结构

二、高度重视，做好顶层设计

医院管理是一把手工程

院内

三医联动

医药

三、转变观念，树立科学发展

四、确立医疗机构定位

明确医院定位推动分级诊疗

杜绝

因钱施治、依据指标施治，特别要严谨临床使用分组器，根据分组情况进行治疗方案及病历的书写

要点

医务人员依据《治疗指南、诊疗规范》

进行诊疗

四、确立医疗机构定位

因病施治

(2)病案质量指数的应用

病案质量指数是直接反应医疗机构病案水平、套高套低风险的指标，可以直接用于结算费用的调整。病案质量相对于地区水平越差，则获得的结算费用越少。各地医保部门可以在给医疗机构的结算费用中指定一定比例(建议5%)作为病案质量调节金，病案质量较好的医疗机构可以获得全额的病案质量调节金，病案质量较差的医疗机构的调节金将予以扣减，最多扣至0为止。

医疗机构病案质量调节金=医疗机构病种结算费用*调节金比例*病案质量指数。

病案质量指数的原理是基于病案学规则和临床知识，具有相对确定性，因此有关专家只需对评价规则进行评议、确认，对评议结果无需反复确认。

4.2.1病案质量指数辅助目录

病案首页是进行DIP的基础。由于DIP对诊断和手术操作编码进行全集组合再聚类的方式进行分组，诊断和手术操作编码的轻微改变即可能导致最终分入不同的病组。因此医疗机构编码套高行为的预期收益较大，发生的可能性很高。

病案首页的质量控制主要基于病案学规范和临床知识库，因此基于上述两项内容构建的病案质量评价体系才是可以真正反映医院套高行为。病案质量指数包含以下三个部分：

(1)合规性指数

合规性问题主要指病案中发生的诊断手术与基础信息(如年龄、

性别、出生体重)不符、诊断冲突、手术冲突、诊断与手术不一致等， 反应医疗机构对病案学基础规范掌握程度，是病案质量的一种体现。

合规性指数=

五、做好编码工作

国家DIP规范对病案质量的要求

建立与医保结算清单相关

的病案编码人员的岗位设

置、准入及退出机制、考

核机制、奖励机制依据编码分类规则

上报数据，决不允

许使用分组器的预

分组进行病案填报

信息化准备，注重医院内部各个系统之间数据的互通性

病案流程管理、编码质控管理、

病案质控管理

建立病案填报及

监管的统一规范

五、做好编码工作

sT

D

gr

F

水

B

成本控制、效率提升

运营效率优化医疗流程、管理流程

费用结构

减控不合理使用药品、不合理使用卫材、不合理检查及不合理收费，减轻患者负担。

六、优化诊疗、学科建设

六、优化诊疗、学科建设

病种结构管理，提升核心竞争力

治疗分类

总例数【2188】大手术【114】中手术【331】小手术【155】操作组【206】内科重症【31】内科中