第九章肺动脉高压与肺栓塞第二篇呼吸系统疾病98课件.pptx

第九章肺动脉高压与肺栓塞第二篇呼吸系统疾病广德爱众励能善医严利

第一节肺动脉高压01第二节肺栓塞02

02第二节肺栓塞

第二节肺栓塞一、肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）是最常见的急性肺栓塞类型，由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称PE即指PTE。肺动脉发生栓塞后，若其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）。临床可表现出“肺梗死三联征”，即胸痛、咯血、呼吸困难，但临床有典型“肺栓塞三联征”者不足1/3。

第二节肺栓塞体征1.呼吸系统呼吸频率增快最为常见，低氧时可有发绀，有时肺部可闻及哮鸣音、湿啰音、胸膜摩擦音。合并胸腔积液时可有相应的体征。2.循环系统心动过速，可伴有血压变化，严重时出现血压下降甚至休克。颈静脉充盈、异常搏动，肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。3.其他发热，多为38℃左右。

第二节肺栓塞辅助检查1.动脉血气分析可为低碳酸血症、低氧血症、肺泡-动脉血氧分压差增大，部分患者血气结果正常。2.血浆D-二聚体（D-dimer）D-dimer是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，在急性PTE时升高。若ELISA法测定其含量低于500μg/L，可除外低度可疑的急性PTE。3.心电图大多数患者的心电图表现非特异性心电图异常，如V1～V4T波倒置和ST段异常，完全或不完全右束支传导阻滞，肺型P波，心动过速等。少数患者可出现典型的SⅠQⅢTⅢ征（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置）。

第二节肺栓塞4.胸部X线缺乏特异性，但可提供疑似PTE线索及排除其他原因导致的呼吸困难和胸痛。5.超声心动图在提示PTE诊断、预后评估和除外其他心血管疾病方面具有重要价值。是基层及急诊常用的诊断技术，可提供急性肺栓塞的直接和间接征象。

第二节肺栓塞6.CT肺动脉造影（CTPA）（图2-8-1）能够发现段以上肺动脉内的栓子，还可显示胸部的其他疾患。直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损；间接征象包括肺动脉干增粗，远端血管分支减少或消失，楔形或条带状高密度影，少量胸腔积液等。7.核素肺通气/灌注扫描（V/Q）典型征象为节段性分布的肺灌注缺损，而通气显像正常，即通气/灌注不匹配。8.磁共振肺动脉造影（MRPA）对段以上肺动脉内的栓子敏感度和特异度均较高，可用于碘过敏的患者。

第二节肺栓塞9.肺动脉造影（PA）是诊断PTE的经典方法，因该项为有创检查，发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1%和1.5%，应严格掌握适应证。10.DVT相关检查血管加压超声是诊断DVT的首选方法，尤其对有症状的下肢近端血栓敏感性在95%以上。其他方法有CT静脉造影、放射性核素下肢静脉显像等。静脉造影是诊断DVT的“金指标”，其诊断的敏感性和特异性均接近100%。11.易栓症相关检查对发病年龄较轻、有家族史等患者，建议遗传性易栓症筛查，如：抗凝血酶、蛋白C、蛋白S的活性测定等。

第二节肺栓塞治疗治疗原则：先进行危重度分级评估，再根据危重度评估结果选择治疗方案。（1）危重度分级首先根据有无低血压或休克区分初始危重度，识别早期死亡高危患者。高危患者一旦确诊，应迅速启动再灌注治疗。

第二节肺栓塞

第二节肺栓塞图2:基于危险度分层的急性肺栓塞的治疗策略

第二节肺栓塞急性期治疗一般治疗应密切监测生命体征，绝对卧床休息，保持大便通畅，避免用力。有烦躁、胸痛、咳嗽、发热等症状者可给予相应的对症治疗。采用经鼻导管或面罩吸氧,对焦虑和紧张患者可适当应用镇静药物。

第二节肺栓塞溶栓治疗无溶栓禁忌症患者可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，改善右心功能，降低死亡率。溶栓的时间窗一般为2周，主要适用于高危PTE。常用溶栓方案：①尿激酶20?000IU/kg加生理盐水100ml，持续静脉滴注2小时（原24小时溶栓方案临床上少用，故删掉）；②重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50mg持续静脉滴注2小时。溶栓治疗结束后，应每2～4小时测定一次活化部分凝血活酶时间（APTT），当其恢复至正常值的2倍以内，即应开始规范的低分子肝素抗凝治疗。溶栓治疗的主要并发症为出血。

第二节肺栓塞抗凝治疗可有效地防止血栓再形成和复发，是PTE和DVT的基本治疗方法。常用抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、华法林，及新型口服抗凝药；不推荐抗血小板药物。普通肝素的推荐用法为80IU/kg静脉注射，然后以18IU/（kg·h）持续静脉滴注。在开始治疗后的最初24小时内每4～6小时测定APTT，