一例CRRT并皮下血肿的个案护理.pptx

一例床旁行CRRT并皮下血肿的个案护理

重症医学科

内容1.疾病相关知识2.局部枸橼酸抗凝技术3.病例介绍4.护理问题

疾病相关知识CRRT是目前治疗慢性肾衰竭最主要的治疗方法，随着慢性肾衰竭病发率的上升和国家经济的发展，血液透析患者的数量逐年上升。CRRT作为一种体外循环治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂。使用抗凝剂的目的1.保持良好的体外循环2.预防因体外循环诱发的凝血活化导致机体合并血栓性疾病的危险3.减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应提高生物相容性，保证血液透析的有效进行

CRRT中必须面临抗凝问题有效的抗凝是保障CRRT顺利进行的基本条件

抗凝剂优点缺点肝素价格便宜，抗凝效果确切临床方案成熟，代谢快可靠检测指标-特异拮抗剂CRRT过程中一般不被清除出血倾向血栓性血小板减少药代动力学多变白蛋白结合低分子肝素HIT/出血风险降低稳定药代动力，稳定抗凝半衰期长-拮抗剂不易中和价格昂贵，监测手段复杂无肝素无抗凝剂出血风险低超滤未达标血液丢失多治疗时间不能保证护士工作强度大枸橼酸钠不易出血抗凝效果稳定持久滤器管路寿命较长抗凝监测方便增加生物相容性操作复杂代谢性碱中毒高钠血症枸橼酸蓄积风险

KDIGO的AKI指南（2021）的抗凝推荐对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，建议：1.对于间断CRRT的抗凝，推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施——1C2.对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，建议局部枸橼酸抗凝而非肝素----2B3.对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，建议普通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施------2C

KDIGO的AKI指南的抗凝推荐对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗,推荐CRRT期间采取以下抗凝措施：1.对于没有枸橼酸禁忌症的患者，建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施2.对于出血高危患者，建议CRRT期间避免使用局部肝素化

中华医学会重症医学分会CRRT指南推荐1、高出血风险患者在接受CRRT治疗时，应首先考虑局部枸橼酸钠抗凝2、推荐意见6：高出血风险患者CRRT可采用枸橼酸钠局部抗凝，并注意监测离子钙浓度---A级

枸橼酸钠在体内代谢途径枸橼酸枸橼酸钙肝脏、肌肉、肾脏皮质三羧酸循环碳酸氢根Ca2+

有氧代谢枸橼酸抗凝应用的相对禁忌危险区域肝功能衰竭TB60umol/L不可逆的低血压90/60mmHg不可逆的低氧血症60mmHg

局部枸橼酸抗凝的原理凝血过程需要游离钙参与枸橼酸螯合游离钙,补充钙离子可以恢复枸橼酸钙在体内可经有氧代谢为能被CRRT清除的HCO3-血库使用枸橼酸保存血液采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充游离钙体外循环对血液进行抗凝,体内血液正常通过测定游离钙监测抗凝

局部枸橼酸抗凝的适应征主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具体如下：1.有活动性出血或有出血高危倾向的患者，如：重要脏器的出血（如脑出血、肺出血、血性胸水或心包积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿等）、近期手术（手术后3~7天内）、非消耗性的血小板减低（60?109/L）、凝血功能障碍等；2.肝素过敏的患者；3.肝素诱导的血小板减低（HIT）的患者。

局部枸橼酸抗凝的禁忌征1.肝功能衰竭失代偿的患者2.肌肉容量明显减少的患者3.血游离钙低下、严重高钠血症或严重代谢性碱中毒患者4.体外循环血流量不稳定的患者

局部枸橼酸抗凝方案血滤机常规预冲肝素盐水根据患者病情选择适当治疗模式CVVHCVVHDCVVHDF

局部枸橼酸抗凝方案枸橼酸钠抗凝剂（4%）主要成分：枸橼酸钠规格：200ml：8g四川南格尔生物医学股份有限公司

局部枸橼酸抗凝方案准备输液泵将输液管路与血滤管路的动脉端相连接最接近患者处(血泵前)根据患者病情,设置血滤机的常规参数RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙

局部枸橼酸抗凝方案常规情况下选择前稀释方式RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙

局部枸橼酸抗凝方案置换液中不含钙RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙常规置换液配方0.9%NS2000ml注射用水1000ml5%NaHCO3120ml25%MgSO43ml10%CaGlu20ml10%KCl12ml50%GS10%Nacl10ml30ml总量3205ml

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