病史询问诊断思维和病历书写.ppt

三、临床诊断例二：慢性支气管炎

阻塞性肺气肿

慢性肺原性心脏病

心衰竭（心功能不全级）

肺性脑病

龋齿第30页，共46页，星期日，2025年，2月5日三、临床诊断有的疾病一时既查不清病因，这时可以根据其主要症状，暂写症状待查，并注明初步考虑的疾病发热等查：肠结核？肠伤寒血尿待查：尿路结石？膀胱肿瘤第31页，共46页，星期日，2025年，2月5日三、临床诊断（四）最后诊断－确诊随着病情的发展演变，疗效的观察、对疾病的认识应不断地深入，如病情与初步诊断不符应及时修正或补充诊断

第32页，共46页，星期日，2025年，2月5日问诊示例第33页，共46页，星期日，2025年，2月5日第1页，共46页，星期日，2025年，2月5日问诊（inquiry）是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料，并经过综合分析作出临床判断的一种诊法。是病史采集（historytaking）的主要手段。病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大影响。采集病史是医师诊治疾病的第一步。问诊是每一个临床医师必须掌握的基本功。第2页，共46页，星期日，2025年，2月5日通过问诊可以获取对疾病的诊断具有重要意义的资料，主要包括：疾病的发生、发展情况诊治经过既往健康状况、曾患疾病情况问诊（inquiry）第3页，共46页，星期日，2025年，2月5日问诊的方法和技巧从礼节性的交谈开始从主诉开始，有目的、有层次、有顺序的进行询问避免暗示性提问和逼问避免重复提问，注意系统性、目的性避免使用有特定意义的医学术语及时核实不确切或有疑问的情况第4页，共46页，星期日，2025年，2月5日问诊的内容一般项目（generaldata）主诉（chiefcomplaints）√现病史（historyofpresentillness）√既往史（pasthistory）系统回顾（reviewofsystems）个人史（personalhistory）婚姻史（marritalhistory）月经史（menstrualhistory）和生育史（childbearinghistory）家族史（familyhistory）第5页，共46页，星期日，2025年，2月5日一般项目姓名性别年龄民族婚姻籍贯职业工作单位住址病史陈述者及可靠程度入院日期记录日期第6页，共46页，星期日，2025年，2月5日主诉是患者本次就诊最主要的原因是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征用一两句话概述，须注明主诉自发生到就诊的时间第7页，共46页，星期日，2025年，2月5日现病史是病史中的主体部分记述患者患病至就诊的全过程，即自入院前疾病发生、发展、演变和诊治的整个经过。第8页，共46页，星期日，2025年，2月5日现病史的采集起病情况与患病的时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况第9页，共46页，星期日，2025年，2月5日既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病），特别是与现病有密切关系的疾病。包括过去的外伤手术史、预防接种史、过敏史。包括居住或生活地区的主要传染病和地方病第10页，共46页，星期日，2025年，2月5日系统回顾呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统造血系统内分泌系统与代谢神经精神系统肌肉骨骼系统第11页，共46页，星期日，2025年，2月5日个人史社会经历职业及工作条件习惯与嗜好有无不洁性交史、性病史第12页，共46页，星期日，2025年，2月5日婚姻史、月经史、生育史月经史记录格式初潮年龄=行经期（天）月经周期（天）LMP或绝经年龄生育史记录顺序足—早—流—存第13页，共46页，星期日，2025年，2月5日家族史直系亲属的健康与疾病情况特别应询问是否有与患者同样的疾病有无与遗传有关的疾病第14页，共46页，星期日，2025年，2月5日特殊情况的问诊技巧第15页，共46页，星期日，2025年，2月5日诊断步骤临床思维方法诊断是临床医生的最基本的临床活动进行分析综合，逻辑推理的过程只有正确的诊断，才有正确的治疗从现在开始，毕生努力完善的过程第16页，共46页，星期日，2025年，2月5日（一）搜集资料病史采集：真实、完整体格检查：边查边问、边想边查实验室及特殊检查：合理选择、正确