重症肺炎的抗感染策略.ppt

（一）重症肺炎抗菌治疗的难点与问题1.特异性诊断困难：在重症肺炎侵袭性诊断技术的应用常受限制诊断往往仅是临床上的，特异性很低。2.病原学检查结果的临床意义不易判定：在重症肺炎不但难以获取活组织标本，即便可行也往往不可能在肺炎发病时取得，也不可能代表最初的病原体。经验性抗生素治疗、糖皮质激素应用等常使培养结果及组织学表现变得不可靠。第30页，共71页，星期日，2025年，2月5日（一）重症肺炎抗菌治疗的难点与问题3.抗生素耐药：使抗生素选择更加困难，疗效难以判断。体外药敏结果与临床疗效不一致，如何判定体外药敏结果等问题存在困惑。4.难以克服的宿主因素：免疫抑制、意识障碍、营养不良和全身衰弱，不能及早撤停机械通气和去除胃管，以及心、肝肾功能损害。5.感染控制措施不力。第31页，共71页，星期日，2025年，2月5日（二）抗菌药运用策略第32页，共71页，星期日，2025年，2月5日1、“重锤猛击”与

降阶梯治疗策略第33页，共71页，星期日，2025年，2月5日重锤猛击指在重症HAP获得细菌培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗，尽可能覆盖所有可能的致病菌，如铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌、MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)和产ESBL或Ampc酶的肠杆菌科细菌。AmpC酶是一类既可由染色体介导，又可由质粒介导的头孢菌素酶，它与质粒介导的超广谱p内酰胺酶(ESBLs)是导致革兰阴性杆菌耐药的最重要的两类酶。第34页，共71页，星期日，2025年，2月5日重锤猛击最初经验性“猛击”治疗应符合下列条件：1.重症肺炎；2.高APACHII评分；(急性生理学和慢性健康状况评分)3.存在危险因素（已接受抗生素治疗、长时间住ICU、机械通气）；4.老年人。碳青霉烯类或具有抗假单孢菌活性的β-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案。第35页，共71页，星期日，2025年，2月5日降阶梯治疗在最初经验性“猛击”治疗后，一旦获得细菌培养结果，尽可能根据临床情况和病原菌的药敏试验结果修改治疗方案，改用针对性强、甚至窄谱的抗菌药物。第36页，共71页，星期日，2025年，2月5日“重锤猛击”与降阶梯治疗策略“猛击”和“降阶梯”实际上是一个整体治疗的两个不同阶段，相当于“经验性治疗”与“目标治疗”。适用于已有器官功能损害的重症肺炎，威胁生命的肺炎，多重耐药菌和免疫抑制宿主的肺部感染。第37页，共71页，星期日，2025年，2月5日2、抗生素干预策略

（策略性换药）第38页，共71页，星期日，2025年，2月5日抗生素干预策略（策略性换药）抗生素耐药日趋严重，尤其是三代头孢耐药率不断上升。在医院特别是ICU等高耐药病区应根据耐药监测资料，采取果断措施停用严重耐药的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐药菌的传播与蔓延。抗生素干预策略用于重症感染可供选择的药物主要有哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟。策略性换药是循环用药的一种。第39页，共71页，星期日，2025年，2月5日在一个病区内应防止长时间的使用一种或几种抗生素。严格限制第三代头孢菌素的应用。一个病区内应根据本病区的细菌学调查情况，抗生素的敏感情况，选用抗生素。策略性换药的具体办法第40页，共71页，星期日，2025年，2月5日3、联合用药第41页，共71页，星期日，2025年，2月5日联合用药对于多重耐药病原菌感染的重症肺炎联合治疗采用第三、四代头孢菌素或碳青酶烯类或头孢菌素/酶抑制剂，或新一代喹诺酮类药物联合氨基糖苷类抗生素进行治疗。采用联合治疗方案2～3天后如疗效欠佳应更换抗生素更换新方案时应该“整体更换”，决不可今天换这药，明天改那药。已用多种抗生素治疗无效者，需要与非感染性肺病鉴别。第42页，共71页，星期日，2025年，2月5日4、呼吸道局部给药不主张普遍使用抗生素呼吸道局部给药法。增加细菌耐药的可能性第43页，共71页，星期日，2025年，2月5日（三）重症CAP的抗菌治疗第44页，共71页，星期日，2025年，2月5日重症CAP常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他G－杆菌亦常见；慢阻肺者，G－杆菌包括铜绿假单孢菌增加；免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加。第45页，共71页，星期日，2025年，2月5日重症CAP抗菌药物选择大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；具有抗假单孢菌活性的