医学资料 医疗保障基金监管演讲稿 学习课件.pptx

汇报人姓名;目录;打击欺诈骗保开展背景;

2018年5月31日，国家医疗保障局正式挂牌。

国家医保局、国家卫生健康委、公安局、国家药监局《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》（医保发〔2018〕13号）

陕西省《关于打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案》（延人社发〔2018〕42号）

延安市《关于打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案》（延人社发〔2018〕244号）

;国家医保局10项工作重点;典型骗保案例回顾学习;沈阳骗保案件;2019年4月国家医保局第三批公布的20起欺诈骗取医保基金;骗保行为有哪些？;;

1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的;挂名住院的;

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

6.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

7.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。;

1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。;1.将本人社保卡借给他人、定点单位或其他单位使用；

2.大量配取与本人疾病无关的药品或过度超剂量配购药等异常就医购药;

3.采用冒名、非本人疾病就医购药等虚假手段骗取基金的;

4.采用伪造、变造、涂改病历、处方、病情证明、生育证明、医疗费用票据等手段,骗取医疗保险基金的；

5.采用转手倒卖药品等手段套取医保基金的；

6.提供虚假就诊资料或不如实反映情况的；

7.经送达或公告送达医保就诊情况审核通知后,当事人仍拒绝接受询问、提供就诊资料或拒绝协助调查的；

8.其他各种骗取医疗保险待遇及损害、侵害公众利益套取医疗保险基金,造成医疗保险基金损失的行为。

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1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费??的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。;骗保会带来的后果;《中华人民共和国社会保险法》;《刑法》;举报奖励制度;第十五条举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。

举报线索经查实有具体骗取基金金额的，按照骗取基金金额3%的比例给予奖励，最高额度不超过5万元；举报线索经查实不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，根据案件具体情况给予500元资金奖励。

骗取基金金额是指查实认定的医疗保障基金违规支出的金额，不包括对违规机构和人员的罚款金额。

第十六条举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，或者举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，可适当提高奖励标准。

第十七条两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象；联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，资金由举报人协商分配。;中国医疗保险公众号

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