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市中医医院治疗头痛病案整理格式

姓名

王--

性别

女

年龄

45

民族

汉

职业

工人

婚况

已婚

住址

**三金集团宿舍

病历号或住院号

初诊日期

2023-1-25

病历摘要

头痛反复发作3年，加重1月.

3年前，因与人争吵后，出现头胀痛，之后，此后病情时有发作，间断服用“西比灵”等治疗。近一月来心情郁闷，病情加重，当地医院服用多种药物效不佳，现症：头痛，头昏，头胀，周身困重，精神抑郁，沉默寡言，烦躁易怒，食欲不振，睡眠差，月经量少，色黑，有瘀块，舌体胖大，边有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑。

病因病机

分析

与人争吵，肝气郁滞，“气为血之帅”，气滞则血瘀；肝气克脾，脾失健运，痰湿内生，痰瘀互结，经脉不通，而发本病。

中医诊断

疾病诊断

头痛

证候诊断

肝气郁结，痰瘀互结

治则治法

疏肝解郁，化痰祛瘀

代表方剂

当归芍药散

方药或其它治疗方法

当归12g赤芍15川芎9茯苓9白术9泽泻9全蝎6

柴胡9陈皮12远志9红花6甘草9

水煎服，日一剂

西医诊断

抑郁症

西医治疗

无

诊疗经过

摘要

（复

诊）

症状体征变化

病机演变及转归

治法方药变化

一诊

头痛减轻，仍头昏头沉，烦躁失眠，食欲不振，舌红苔黄，脉弦滑。

痰瘀互结，兼有郁热

上方加黄连6g莲子心3g以清热燥湿、清心安神

二诊

诸症好转，仍头身困重，周身乏力，舌淡苔白，脉弦。

肝郁脾虚，兼有瘀血

红花逍遥胶囊口服以疏肝健脾、活血化瘀

三诊

诸症消失。

诊疗效果评价

效果良好，无副作用。

按语及体会

当归芍药散原治肝脾不调，气滞血瘀湿阻之腹痛。本例因肝气郁滞而起，肝气克脾，痰湿内生而见周身困重，烦躁易怒，食欲不振；气滞血瘀则月经量少，色黑，有瘀块。痰湿交阻，清气不升，浊气不降则头痛，头昏，头胀，精神抑郁，沉默寡言，烦躁易怒。舌体胖大，边有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑均为痰郁互结之象。用前方化痰祛瘀，瘀血减，有郁热之象，加黄连、莲子心清热燥湿安神，后见肝郁脾虚，兼有瘀血，给红花逍遥胶囊口服以疏肝健脾、活血化瘀善后调理。

专家点评