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中医读书风湿病疼痛临证心得

本月跟师临证（实践）主要病种（内容）：

对《伤寒论》风湿病疼痛的一些思考。

关于风湿病疼痛的病因病机，《金匮要略》有云：“客气邪风，中人多死。千般狄难，不越三条；一者，经络受邪，入藏府，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”可见，《伤寒论》非常重视表邪对人体致病的影响，认为凡四肢九窍、皮肤等出现不适症状，均与感受表邪关系密切；也非常重视人体津液和正气的不足，认为“经络受邪，入藏府”，致血脉壅塞不通而发病。因此，《伤寒论》倡导人体健康要保持“五藏元真通畅”。2《伤寒论》经方治疗风湿病疼痛的用药特点：首辨表里，善用辛药解表祛邪《伤寒论》认为风寒湿邪气入侵人体，凝滞经络壅塞不通故而出现疼痛；“经络受邪，入藏府”，说明邪气可以由表入里、由浅入深、从阳经到阴经发生病传，治疗上必然存在邪气由里出表、由阴转阳的向愈规律，因此首辨表里，重视表证，认为四肢百骸为表，五脏六腑为里，人体各种风湿疼痛多与四肢百骸感受风寒湿邪气有关，如《伤寒论》第35条所述“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。柯韵伯注释：太阳主一身之表，风寒外束，阳气不伸，故一身尽疼；太阳脉抵腰中，故腰痛；太阳主筋所生病，诸筋者皆属于节，故骨节疼痛。因此治疗各种身疼多用辛味药，如用麻黄辛温解表祛邪、消肿散饮；用葛根辛、甘、平以清热解肌、生津止痉；用桂枝辛、甘、温以调和营卫、温通血脉、散寒止痛。对于里证，如《伤寒论》第316条所述“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。治疗里证少阴病兼水饮引起的疼痛仲景多用附子破阴散寒、蠲痹止痛，用干姜温经散寒、温化寒湿。2.2重和营卫，养血和营缓急止痛《素问·痹论》曰：“荣者，水谷之精气也……卫者，水谷之悍气也。”《灵枢·营卫生会》亦曰：“其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，十而复大会，阴阳相贯，如环无端。”营为阴，卫为阳，二者各有其性，互根互用。《伤寒论》在临床治疗中非常重视内因营卫失和在机体疼痛发病过程中的作用，如《伤寒论·辨脉法》云：“寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒。风则伤卫，寒则伤营，营卫俱病，骨节烦疼，当发其汗也。”可见，人体发生骨节烦疼与外感受风寒邪气，内营卫俱损关系密切。《伤寒论》第53条：“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈。”在治疗上《伤寒论》多以调和营卫，使“荣卫和则愈”。营、津、血同源一体，因此，营少、津亏、血少均可引起不濡不养，出现肌肉、关节疼痛或伴有拘挛。因此，在治疗上多用甘草四两急补胃气津液，如生姜甘草汤补胃气、养津液、散寒湿以止疼痛，芍药甘草汤以养津缓急止痛，桂枝配合芍药以调和营卫。正如《伤寒论》第50条：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。”此条提示患者脉象浮紧，伴有身疼痛等症，辨为太阳伤寒，可用辛温发汗法；若患者尺脉迟滞无力，说明营血亏虚，虽有表证，亦不可强发汗。可见，《伤寒论》治疗身疼痛症状脉证合参，重视调和营卫。3善辨虚实，扶正祛邪补虚止痛仲景认为风湿疼痛的发生与人体正气不足，外感风寒湿等六淫邪气密切相关，正气不足，营卫失和，邪气入侵，皮肤、肌肉、筋骨不能濡养、经脉痹阻不通，则会出现各种身体、骨节疼痛或烦痛。《伤寒论》针对风湿疼痛多正虚邪实的特点，扶正多用人参、甘草、大枣以益气养胃生津，用芍药、甘草以养津、温胃、缓急止痛；祛邪仲景多用麻黄、桂枝、生姜以辛温解表，散寒止痛、温胃化饮等祛邪以止痛；同时仲景应用白术、茯苓等健脾利湿药以祛湿邪止痛；用大黄、牡丹皮等药以活血、凉血祛瘀通络以止痛。庞礴等认为因寒邪所致的疼痛，仲景究其表里，祛寒止痛；因虚所致疼痛，《伤寒论》重视固护中焦，补虚则痛止。总之，扶正祛邪贯穿治疗风湿疼痛之始终。