病例讨论之急性心肌梗死.pptx

病例讨论

日期：2021.08.13主讲老师：王竞枫

病史

张XX，男，56岁，入院前3日始感劳累后心前区闷痛，休息

后缓解，每日发作3～4次，每次持续3～10分钟不等，未就

医。入院当日凌晨突感心前区剧烈压榨性疼痛，持续不缓解，

向左肩、背部放射，伴大汗。无恶心、呕吐及上腹部疼痛。

发病后3小时急诊入院，入院时发生晕厥2次。

否认既往高血压及冠心病病史，否认有消化道溃疡史。

1个月前有颅脑外伤史。

病例特点

本病例特点：

①男性，无冠心病危险因素；

②疼痛本次加重，发生在凌晨2时，发作突然，无明

显诱因；

③胸痛为心前区压榨性疼痛，向左肩、后背放射，经

休息不缓解。

主诉：发作性胸痛3天，心前区疼痛3小时。

病史分析

（1）患者的主诉主要是胸痛，要注意胸痛的特点，从以上病

史判断患者有心绞痛或心肌梗死可能。在询问病史过程中，如

考虑冠心病，应注意患者是否有危险因素。

（2）进一步的体格检查和辅助检查应侧重与心肌梗死或心

绞痛的鉴别，其中包括心肌梗死和心绞痛的鉴别，还应考虑

主动脉夹层、肺动脉栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。

（3）从此病史中提示给仅仅是加重的心前区压榨性疼痛，伴

放射、大汗，单纯的心绞痛一般不伴大汗，所以高度怀疑急

性心肌梗死。

体格检查

T36.6℃，P96次／分，R24次／分，Bp75／48mmHg。

神志清楚，痛苦面容，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流

征阳性，甲状腺不大，气管居中。胸廓无畸形，无压痛，两肺呼吸

音清，未闻及干湿啰音。心界不扩大，心率96次／分，律齐，心尖

部第一心音低钝，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包

摩擦音。四肢血管征阴性。腹软，无压痛和反跳痛，肝脾未触及肿

大，四肢及神经系统检查未见异常。

体检分析

查体特点：

①患者生命体征不平稳，血压明显降低，出现晕厥；

②患者痛苦面容，说明胸痛程度较剧；

③口唇发绀，说明外周供血不足，低氧血症，加上第一心音低钝，

说明心功能可能降低，或者是肺部疾病引起肺通气和换气障碍；

④颈静脉怒张，肺部无啰音，是右心收缩功能下降的表现，肺循

环无明显淤血。

辅助检查

心电图：窦性心律，心率96次／分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联分

别呈QS、QrS、QS型，ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上呈

单向曲线，ST段抬高Ⅲ／Ⅱ大于1；V7-9导联呈Qr型，ST

段抬高0.1～0.3mV。

30分钟后复查心电图：在以上表现基础上，由一度房室传

导阻滞渐变为三度房室传导阻滞，逸搏心律27～35次／分。

实验室检查

血常规：血红蛋白127g／L，红细胞4.18X1012／L，白

细胞8.2X109／L，中性粒0.85，淋巴0.15，血小板

255X109／L；

尿常规：蛋白(一)，镜检未见异常；

心肌酶学：门冬氨酸氨基转移酶(AST)68U／L，乳酸

脱氢酶(LDH)168U／L，磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)70U

／L；

肌钙蛋白I(cTnI)0.2ng／L。

辅助检查

冠状动脉造影：右冠状动脉中段完全闭塞，

左回旋支50％狭窄，余正常。

辅助检查

1)本病例异常的心电图表现为急性心肌梗死的诊断提供了证据，

Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～9ST段抬高和出现病理性Q波，说明可能是下

后壁的心肌梗死。又ST段抬高Ⅲ／Ⅱ大于1，而且血压下降，提

示右心室梗死可能。

2)患者入院后，窦性心律转为逸搏心律，提示是右冠状动脉病

变，因为一般窦房结和房室结的供血大部分来自右冠状动脉。

3)心肌酶谱：CK-MB超过正常上限的2倍，肌钙蛋白明显增高，

再根据患者胸痛和心电图改变，心肌梗死的诊断基本确立。

4)冠状动脉造影的结果证实以上的推测，犯罪血管为右冠状动

脉。

5)其他胸肺部疾患自然排除。

诊断与鉴别诊断

诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性下后壁合并右心室心肌梗死

心源性休克

心律失常三度房室传导阻滞

心功能IV级（Killip分级）

诊断与鉴别诊断

诊断依据:

(1)典型的胸痛病史和不稳定的血流动力学改变：休息时突然发

生的心前区压榨样疼痛，持续不缓解。出血低血压休克。

(2)体格检查表现：血压低、无肺部啰音、颈静脉怒张是右心室

缺血三联征。

(3)心电图的动态改变：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联分别呈QS、QrS、QS型，

ST段抬高0．2～0．4mV，弓背向上呈单向曲线，ST段抬高Ⅲ／Ⅱ

大于1；V7～9导联呈Qr型，ST段抬高0．1～0．3mV。这都强烈提

示下后壁的心肌