2015中国急诊急性冠状动脉综合征临床实践指南.doc

2015中国急诊急性冠状动脉综合征临床实践指南(三)—治疗和预后篇

治疗篇

随着人口老龄化的加剧，人们饮食结构和生活方式的改变，急诊急性冠状动脉综合征(ACS)的治疗面临众多新挑战。由于急诊ACS患者的病情特点和基础状况等存在诸多差异，因此需要急诊医师在治疗ACS过程中，针对每位患者给予个体化的综合治疗，这一点在重症患者的治疗中尤为重要。以下药物，如阿司匹林、氯吡格雷、降脂药、ACEI等，如果在急救现场已经给予了负荷量，此时则只需按时按量再次给药。

1STEMI

1.1一般处理

1.1.1绝对卧床休息12—24h，一般第2天可允许床旁大便，病情不稳定或高危患者卧床时间可延长。

1.1.2吸氧?

1.1.3持续心电监护，动态监测心电图，尤其应该注意有无ST—T的变化，有无心律失常。监测心肌损伤标志物是否正常。

1.1.4禁食至胸痛消失，然后逐渐过渡到普食；保持大便通畅，便时避免用力，必要时可予缓泻剂。

1.2解除疼痛

1.2.1吗啡

吗啡2～4mg静脉注射，必要时5～10min后重复，总量不宜超过15mg。注意低血压和呼吸功能抑制。

1.2.2硝酸酯

建议使用硝酸甘油持续静脉泵人，10μg/min起泵。若没有静脉泵，则可以使用对血压影响相对较小的硝酸异山梨酯进行缓慢静脉滴注。但对于下壁心肌梗死、右室心肌梗死或明显低血压(收缩压低于90mmHg)的患者，尤其合并心动过缓时，不适合使用硝酸酯类。

1.2.3β受体阻滞剂

无禁忌证的情况下尽早应用13受体阻滞剂，尤其窦性心动过速和高血压的患者最适合使用，一般口服即可，交感神经风暴患者可静脉应用。

1.3抗血小板治疗

1.3.1环氧化酶抑制剂

无禁忌证者应尽早给予阿司匹林，起始负荷剂量为300mg，以后改为100mg/d。

1.3.2二磷酸腺苷受体拮抗剂

无禁忌证者氯吡格雷应早期给予，起始负荷剂量为300mg，急诊直接PCI者负荷剂量为600mg，以后改为75mg/d；或应用替格瑞洛起始负荷剂量为180mg，之后改为90mg/次，每天两次口服。

1.3.3血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂

阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班等三种药物均适用于急诊PCI，最好在PCI前6h内开始应用。若未行PCI，可用于高危患者或尽管接受合适的药物治疗症状仍持续存在的患者。替罗非班用法：静脉推注25μg/kg，再以0.15μg/(kg·min)维持滴注24h。

1.4抗凝治疗

无禁忌，应该常规抗凝治疗。急诊介入者应立即应用普通肝素或低分子肝素或比伐卢定，对保守治疗且出血风险高者优选磺达肝癸钠。

1.4.1普通肝素

在瑞替普酶溶栓前先给予肝素60U/kg(最大量4000U)静脉注射，溶栓结束后以12U/(kg·h)的速度静脉滴注维持，监测A肿，控制在对照值的1.5～2倍(50～70S)，溶栓后至少应用48h普通肝素；48h之后，可以改为低分子肝素皮下注射，每12h一次，连用3—5d。阿替普酶溶栓前后也需要抗凝治疗，方案参照瑞替普酶。而尿激酶、链激酶应用前后则不必抗凝治疗。

1.4.2低分子肝素

通常皮下注射，每12h一次，在急性期用5—6d，尽量避免交叉应用。

1.5再灌注治疗

分为溶栓治疗、PCI治疗和CABG三大类。后两者的技术、设备要求更高，价格昂贵，但可以直接观察到血管是否成功再灌注。具体选择时，应以最短的冠脉再灌注时间为衡量标准。

1.5.1溶栓治疗

溶栓治疗是通过溶解动脉或静脉中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注，达到减轻患者症状并改善患者预后的目的。近年来PCI技术的快速发展使溶栓治疗在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，在我国目前经济和医疗资源分布尚不均衡的条件下，仍是STEMI再灌注治疗的重要手段。STEMI急性期行直接PCI已成为首选方法之一，尤其是在已经成立胸痛中心的三级甲等医院。但由于能开展直接PCI的医院不多，当前尚难以普遍应用。因此，在本指南很有必要强调溶栓治疗的方法。发病3h内行溶栓治疗，其临床疗效与直接PCI相当。发病3—12h行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。发病12～24h，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效。STEMI发生后，血管开通时间越早，则挽救的心肌越多。对于估计在2h内无法进行PCI的单位，不能因为等待PCI或转运患者去其他有条件进行PCI的单位，而延误溶栓时间，此时正确的