国寿附加广西学生意外伤害门诊费用补偿医疗保险(C款)条款.pdf

中国人寿〔2023〕医疗保险32号

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中国人寿保险股份有限公司

国寿附加广西学生意外伤害门诊费用补偿医疗保险（C款）条款

第一部分总则

第一条保险合同构成

国寿附加广西学生意外伤害门诊费用补偿医疗保险（C款）合同（以下简称本附加合同）

是本公司特定个人人身保险合同（以下简称主合同）的附加合同，依主合同投保人的申请，

经本公司审核同意而订立。

本附加合同由保险单及所附国寿附加广西学生意外伤害门诊费用补偿医疗保险（C款）

条款、批注、附贴批单、投保单以及与本附加合同有关的投保文件、声明和其他书面协议等

共同构成。

本附加合同与主合同相抵触之处，以本附加合同为准。本附加合同未约定事项，以主

合同为准。主合同终止，本附加合同亦同时终止；主合同无效，本附加合同亦无效。

凡涉及本附加合同的约定，均应采用书面形式。

第二条投保人和被保险人

本附加合同的投保人、被保险人与主合同相同。

第三条受益人

除另有约定外，本附加合同保险金受益人为被保险人本人。

第二部分保险责任和责任免除

第四条保险责任

一、在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在中华人民共

和国境内（不含港、澳、台地区，下同）二级以上（含二级）医院或本公司认可的医疗机

构进行门（急）诊治疗而产生的、符合当地基本医疗保险支付范围的费用，本公司按照以下

约定给付意外伤害门（急）诊医疗保险金：

1.本公司按照被保险人实际发生且符合规定的医疗费用扣除当地基本医疗保险、公费

医疗、城乡居民大病保险赔偿金额与免赔额后的剩余金额，按本附加合同约定的赔付比例

给付意外伤害门（急）诊医疗保险金。

2.被保险人从其他商业医疗保险保障计划（含其他费用补偿型医疗保险）或其他任何途

径获得补偿的，本公司按照被保险人实际发生且符合规定的医疗费用扣除其他途径获得的

补偿金额后的剩余金额给付意外伤害门（急）诊医疗保险金，保险金最高限额不超过第1

项规定的赔偿金额。

针对以下两种情况，投保人和本公司分别约定每次意外伤害门（急）诊医疗保险金免

赔额和赔付比例，并在保险单上载明：

1.被保险人已参加当地基本医疗保险、公费医疗，且在申请理赔时已从当地基本医疗

保险、公费医疗、城乡居民大病保险获得针对该次医疗费用的补偿或赔偿；

2.被保险人在申请理赔时未参加当地基本医疗保险、公费医疗，或被保险人已参加当

地基本医疗保险、公费医疗，但未从当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险获

得针对该次医疗费用的补偿或赔偿。

二、除另有约定外，被保险人因在保险期间内遭受意外伤害而接受门（急）诊治疗，至

保险期间届满时治疗仍未结束的，对于在保险期间届满次日起十五日内发生的门（急）诊医

国寿附加广西学生意外伤害门诊费用补偿医疗保险（C款）条款（第一页）

疗费用，本公司仍在本附加合同的保险责任范围内承担给付意外伤害门（急）诊医疗保险金

的责任；对于保险期间届满次日起十五日后发生的门（急）诊医疗费用，本公司不再承担

给付意外伤害门（急）诊医疗保险金的责任。

三、本公司对被保险人所负的意外伤害门（急）诊医疗保险金的给付责任以本附加合

同约定的保险金额为限，一次或累计给付的意外伤害门（急）诊医疗保险金达到本附加合

同约定的保险金额时，本附加合同终止。

第五条责任免除

被保险人发生的下列医疗费用，本公司不承担保险责任：

一、因主合同责任免除条款所列情形产生的医疗费用；

二、被保险人在本附加合同生效前已遭受的意外伤害或已有伤残的治疗（除另有约定

外）；

三、被保险人非因意外伤害导致的牙齿修复费用；

四、被保险人体检、疗养、心理咨询或康复治疗的费用；

五、被保险人的视力矫正手术或者变性手术。

除上述“责任免除”条款外，本附加合同中还有一些免除本公司责任的条款，详见本

附加合同条款的“第四条保险责任”“第七条保险金额和免赔额（率）”和“第十三条释

义”中以加粗字体提示的内容。

第三部分保险期间、保险金额、免赔额（率）和保险费

第六条保险期间和续保

本附加险合同的保险期间为一年。

本附加合同所指续保，为不保证续保。