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肠道菌群移植服务合同

一、合同双方

甲方（医疗机构）：__________

乙方（患者/委托人）：__________

二、服务内容

1.粪菌移植方式：通过口服胶囊、鼻饲、插胃管或消化内镜喷洒等方式，将粪菌冻干粉或颗粒移植到患者肠道。

2.技术要求：操作需由具备资质的医生和护士完成，每例平均耗时约2小时。

3.服务目标：帮助患者恢复肠道菌群多样性，治疗肠道及肠道外疾病。

三、服务流程

1.术前评估：乙方需提供详细的病史及体检报告，由甲方评估是否适合进行肠道菌群移植。

2.菌群制备：甲方需确保粪菌来源符合国家相关标准，并通过标准化流程制备。

3.移植操作：在符合无菌操作规范的条件下，由专业医护人员完成移植。

4.术后观察：乙方需在术后接受必要的监测，确保移植效果及安全性。

四、双方责任

1.甲方责任：

提供符合技术规范的服务。

确保粪菌来源的安全性及有效性。

负责术后监测及必要的医疗支持。

2.乙方责任：

提供真实、完整的健康信息。

按时完成术前检查及术后随访。

遵守医嘱，配合治疗。

五、费用及支付

1.费用标准：根据《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》，服务费用包括粪菌制备费、移植操作费及术后监测费。

2.支付方式：乙方需在术前支付全部费用，具体金额由双方协商确定。

六、必威体育官网网址条款

1.双方应对在合同履行过程中获取的对方信息予以必威体育官网网址，未经对方同意不得向第三方披露。

2.医疗机构需对患者的个人信息及医疗数据严格必威体育官网网址，确保符合国家相关法律法规。

七、争议解决

如双方在合同履行过程中发生争议，应通过友好协商解决；协商不成时，可向相关医疗机构或卫生主管部门申请调解，或依法向人民法院提起诉讼。

八、合同生效

本合同自双方签字盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

九、其他条款

1.本合同未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。

2.本合同条款的解释权归甲方所有。

甲方（签字/盖章）：__________

乙方（签字/盖章）：__________

日期：__________

肠道菌群移植服务合同

十、风险告知

1.乙方需知晓，尽管肠道菌群移植技术已被纳入《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》，但该技术仍存在一定的风险和不确定性。例如，移植过程中可能出现感染、排斥反应等并发症。

2.甲方将尽最大努力降低风险，并在术前充分告知乙方可能出现的风险及应对措施。

十一、合同解除

1.在合同履行过程中，如乙方因个人原因或其他不可抗力因素无法继续接受服务，可向甲方提出解除合同。

十二、法律适用

本合同适用中华人民共和国法律，并受中华人民共和国法律管辖。

十三、其他约定

1.双方同意，本合同内容为双方真实意思表示，不存在任何欺诈、胁迫等情形。

2.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字/盖章）：

乙方（签字/盖章）：

日期：

肠道菌群移植服务合同

十四、必威体育官网网址条款

1.双方同意对在合同履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密及个人隐私信息承担必威体育官网网址义务。

2.未经对方书面同意，任何一方不得向第三方泄露上述信息。

3.必威体育官网网址义务在本合同终止后仍持续有效，期限为[具体年限]。

十五、争议解决

1.双方在履行本合同过程中发生争议的，应通过友好协商解决。

2.如协商不成，任何一方均可向合同签订地的人民法院提起诉讼。

十六、合同生效

1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字/盖章）：

乙方（签字/盖章）：

日期：

补充说明

1.风险提示：根据《肠道菌群移植临床应用管理中国专家共识（2022版）》和《上海市菌群移植技术管理规范（2021年版）》，肠道菌群移植（FMT）技术虽已被纳入临床应用，但可能存在感染、排斥反应等风险，且其长期疗效和安全性仍需进一步研究。

2.伦理与法律：FMT涉及供体选择、患者知情同意及潜在商业化问题，需严格遵守伦理审查和相关法律法规。

3.费用及支付：具体费用及支付方式由双方另行协商并签订补充协议。