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有出血风险的高危肺血栓栓塞症患者可以选择低剂

量抗凝吗

【摘要】本期例报告栏目报道了1篇有趣的个案，描述了1例术中出现的高

危肺血栓栓塞症（PTE）患者识另叭救治与后期处理的过程。该患者最初确实属

于高危PTE,但在临床处理过程中其危险分层变化为了中高危，我们应该动态评

估其危险分层，根据患者的情变化制定诊疗方案；同时患者合并有高出血风险,

对此我们应该尽量规避出血风险，充分考虑当时、当地可应用的条件，制定安全

有效的治疗方案；患者所处的社会经济条件可能会影响到最终诊疗方案的实施，

我们需要与患方进行充分沟通，尽可能考虑全面，做好预案，最大程度地保障患

者的生命安全。

本期《中华结核和呼吸杂志》发表了一个有趣的个案，文章描述了1例在手

术中出现的高危肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE）识别、救治

与后期处理过程。尽管文字娓娓道来、波澜不惊，但仍能够让临床一线工作的同

道在阅读时体会到诊疗过程中的惊心动魄。阅毕掩卷，让人不禁提出疑问：既然

低剂量抗凝能够让这位高危PTE患者转危为安，考虑到更多PTE患者治疗的安全

性，是否有可能借鉴这一策略呢？

问题一：如何界定急性PTE患者的情严重程度？

不可否认，该例患者确实属于高危PTE,患者在颅脑手术中出现血压下降，

最低至37/28mmHg（lmmHg=0.133kPa）,在抢救过程中进行过心肺复苏，这些表

现均符合其当时的“高危”严重程度。参考2018年我国的《肺血栓栓塞症诊治

与预防指南》和2019年欧洲心脏学会（ESC）指南推荐的危险分层标准（表1）

[1-2],高危患者首先应该有血流动力学不稳定（表2）,当患者表现为持续

的低血压不能纠正，甚至出现心跳停止并需要心肺复苏，从这个角度看，这个患

者肯定是经历了高危阶段。

表12019年ESC/ERS急性肺栓塞诊治指南危险分层

风险指标

早期死亡风险

血流动力学不稳定PESIm~V级或sPESlNlTTE或CTPA上显示RV功能不全______心肌钙蛋白水平升高

高________________________++++

中等

中高-+++

中低-+1项（+）或无（+）

低---（-）或未查

注:PESI为肺栓塞严重指数;sPESI为简化版肺栓塞严重指数;TTE为经胸心脏超声；CTPA为CT肺动脉造影；RV为右心室

表2血流动力学不稳定的判断条件

心脏骤停梗阻性休克持续低血压

需要心肺复苏收缩压＜90mmHg或尽管血容量足够,仍需升压药物使血压N90mmHg,收缩压＜90mmHg或收缩压下降N40mmHg,持续时

且终末器官低灌注状态（表现为精神状态改变；皮肤寒冷,潮湿;少间超过15min,且除外由新发心律失常、低血容

尿/无尿;血清乳酸增加）量或脓毒症引起

注：1mmHg=0.133kPa

但是，需要强调的是，每一例患者的情都是在动态变化的，该患者在心肺

复苏、补液、血管活性药物等作用下生命体征平稳了，此时再评估其严重程度还

是高危吗？此时患者已没有血流动力学不稳定，结合其CT提示右心室增大、肌

钙蛋白与NT-proBNP均增高，患者危险程度已经降低至“中高危，即使没有

经过溶栓或介入等再灌注治疗，通过对症处理实现了由高危向中高危的转变，其

后期也通过低剂量抗凝实现了从中高危向中低危甚至低危的转变。急性PTE情

严重