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无痛内镜检查学习心得报告

温州医学院附属第一医院

2012年简介：内镜中心面积2500m2共23个诊间，开放18个

2015年内镜诊疗量103419多例，无痛47328例，46%

无痛胃肠镜无痛支气管镜高频喷射通气无痛中心管理模式内容提要

无痛胃肠镜

0102030405所有因诊疗需要、并愿意接受消化内镜诊疗镇静/麻醉的患者对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术一般情况良好，ASAⅠ级或Ⅱ级患者处于稳定状态的ASAⅢ级或Ⅳ级患者，可酌情在密切监测下实施消化内镜诊疗镇静/麻醉的适应证

有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静/麻醉的患者ASAⅤ级的患者未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等肝功能障碍（Child-PughC级以上）、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留无陪同或监护人者有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者消化内镜诊疗镇静/麻醉的绝对禁忌症

消化内镜诊疗镇静/麻醉的相对禁忌症以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静/麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静：1.明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。2.严重的神经系统疾病者（如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等）3.有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者

我们的细则麻醉相对禁忌症：（可改为镇静镇痛）脑出血、脑梗塞1年以上甲减哮喘缓解期胃食道手术史，胸腔胃血钾3.0-3.5mmol/L房颤心室率不快感冒咳嗽高龄（75y）困难气道麻醉绝对禁忌症：无人陪同脑出血、脑梗塞1年以内肺栓塞肝功能ChildC级以上心梗6个月内左束支完全传导阻滞下肢深静脉栓子形成甲亢未控制哮喘急性发作期

病例分享—肥胖

第一个问题呼吸抑制

原因气道狭窄药物副作用胃镜占据了本来就狭窄的气道12345胃镜占据了口腔，不易管理气道胃镜进入时加重舌根后坠

处理1：打开胸廓

处理2：去氮给氧用大于每分钟通气量的氧气（约6L/min）深呼吸4次或持续3-5分钟平静呼吸将肺泡气中的氮气用氧气取代，使肺泡中充满氧气使不通气安全时间由1-2分钟延长到3-5分钟（呼末氧浓度达到80%以上静脉麻醉药物选择镇静催眠类丙泊酚咪达唑仑依托咪酯阿片类镇痛药舒芬太尼芬太尼

依托咪酯与丙泊酚混合液比例：丙泊酚200mg/20ml，依托咪酯20mg/10ml体积比：1:2质量比：1：10年纪大，血流动力学不稳定，适当提高依托咪酯的比例优点注射痛少见呼吸抑制减轻血流动力学影响小依丙年龄大年龄轻

什么样的麻醉深度最为适宜？”胃镜肠镜面罩掉落，手臂肌张力减弱胃镜——恰到好处太深——呼吸抑制太浅——呛咳打个哈欠

处理3：鼻咽通气道01诱导后插入02注意：鼻出血

连接麻醉机手动通气

高血压患者精神紧张，血压很高禁饮禁食，没有吃降压药平时就没有很好地控制血压麻醉医生的水平不在于能不能降血压，在于能否平稳的降压选用依托咪酯、咪达唑仑分阶段给药

半梦半醒的麻醉”咪达唑仑1mg镇静+舒芬太尼5-10ug镇痛2%利多卡因5ml抽到30ml注射器，胃镜暴露咽喉部，连空气快速从活检口打入秘诀与患者耐心解释沟通“等一下”是关键（药物起效需要时间）

无痛支气管镜麻醉

第一个临床问题：共用气道气道管理特点：与呼吸科/胸外科医生共用气道麻醉医师：气道通畅和足够通气；呼吸科医师：在气道操作，刺激气道和出血。

01保留自主呼吸02控制通气IPPVHFJV气道管理方式

鼻咽通气道

喉罩不能完全防止误吸；01对声门下病变的患者应优先使用喉罩；02与气管导管相比，喉罩下支气管镜活动范围更广，操作更便利。03

气管插管软镜检查，气道可以封闭保护声带易导致气道支架移动或变形。气管导管内镜与纤支镜直径关系（可以通过）气管导管ID纤支镜直径ID7.55.9mmID8.06.7mm

硬镜，气道开放需要肌松药HFJV

软硬兼施

气管切开通过气管导管接口直接连接呼吸机气切口插入气管导管气切口高频通气

高频喷射通气

第二个临床问题：麻醉深度与刺激强度浅麻醉可以保证气道通畅和足够通气，但无法抑制支气管镜操作中对声门和气道的不良刺激。深麻醉时满足气道操作不良刺激，操作停止时抑制呼吸，潮气量不足，安全系数降低。麻醉深度刺激强度潮气量

麻醉方式吸入麻醉：静脉麻醉气管表面麻醉吸入中断：常常气道开放污染：内镜中心没有废气回收装置药物原则是呼吸循环抑制弱、镇静好、抑制不良反应、苏醒快的药物；可持续给药、避免手术间吸入污染；丙泊酚＋阿片类药物为主2%利多卡因比丁卡因安全完善的表面麻醉是协调呼吸