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血透合并心衰患者的个案护理

一、患者基本信息

(1)患者张先生，男，60岁，已婚，居住在市区。患者患有慢性肾功能衰竭，已进行血液透析治疗5年。近半年来，患者出现心悸、气促、乏力等症状，严重影响日常生活。既往史包括高血压、糖尿病，长期服用降压药和降糖药。患者性格开朗，与家人关系融洽，家庭支持良好。患者身高175cm，体重80kg，BMI为27.0。

(2)患者张先生在入院前的透析过程中，血压波动较大，最高可达180/110mmHg，最低时为100/60mmHg。心率在100-120次/分钟之间，夜间睡眠时伴有呼吸困难。患者透析频率为每周三次，每次4小时。近期饮食以低盐、低脂、高蛋白为主，但食欲不佳，体重有所下降。患者对透析治疗有一定的认知，但缺乏对心衰症状的重视。

(3)患者张先生在入院时，查体发现心脏扩大，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。实验室检查结果显示，血红蛋白90g/L，血肌酐600μmol/L，尿素氮20mmol/L，电解质紊乱，包括低钾血症和高磷血症。超声心动图检查提示左心室射血分数（LVEF）降低，提示心功能不全。

二、护理评估与诊断

(1)患者张先生入院后，护理团队立即进行全面的评估。生命体征方面，体温37.5℃，心率112次/分钟，血压145/90mmHg，呼吸频率24次/分钟。心脏听诊发现心尖区有明显的舒张期杂音，肺底部可闻及湿啰音。实验室检查结果显示，钠离子134mmol/L，钾离子3.5mmol/L，碳酸氢根离子24mmol/L，肌钙蛋白升高。血液透析前，动脉血氧饱和度为95%，血乳酸2.5mmol/L。结合患者症状，初步诊断为慢性肾功能衰竭合并心力衰竭。

(2)通过护理评估，发现患者存在多个护理问题。首先，患者存在容量超负荷，表现为下肢水肿，体重增加。其次，电解质紊乱，特别是低钾血症，可能导致心律失常。第三，患者存在营养不良，血红蛋白水平低于正常范围，提示贫血。此外，患者存在心理问题，如焦虑和抑郁情绪，可能与长期疾病状态和预后有关。护理诊断包括：容量超负荷、电解质紊乱、营养不良和焦虑/抑郁情绪。

(3)护理团队对患者的病情进行动态观察，包括监测心功能、血压、电解质水平等指标。患者心功能分级为纽约心脏协会（NYHA）分级III级，表现为静息时无症状，但日常活动受限。护理团队制定个体化的护理计划，包括调整透析方案，优化透析参数，控制容量，调整电解质水平，给予营养支持和心理疏导。例如，通过增加透析次数，减少每次透析的时长，帮助患者更好地清除体内多余的液体；同时，调整饮食结构，增加高蛋白食物的摄入，纠正贫血；通过音乐疗法、心理咨询等方式，减轻患者的焦虑和抑郁情绪。

三、护理措施与实施

(1)针对患者的容量超负荷问题，护理团队首先调整了透析方案。患者每周进行三次血液透析，每次透析时长从原来的4小时缩短至3.5小时，以减少水分的积累。同时，加强透析过程中的超滤量，控制在每小时1.5-2.0L。在透析前，对患者进行血压、心率、呼吸频率等生命体征的监测，确保透析过程中的稳定。例如，患者张先生在调整透析方案后，透析过程中血压控制在130/80mmHg以下，心率稳定在90-100次/分钟，呼吸频率在18-20次/分钟。

(2)针对电解质紊乱，特别是低钾血症的问题，护理团队制定了详细的电解质管理计划。首先，给予患者口服补钾剂，剂量根据患者的血钾水平调整。在透析过程中，监测血钾水平，确保血钾稳定在3.5-5.5mmol/L。同时，调整透析液钾浓度，控制在2.0-2.5mmol/L。例如，患者张先生在服用补钾剂和调整透析液钾浓度后，血钾水平逐渐恢复正常，从原来的3.0mmol/L上升至4.2mmol/L。

(3)针对患者的营养不良问题，护理团队与营养师合作，制定了个性化的饮食计划。患者张先生的饮食以高蛋白、高热量、低盐、低脂为主。具体实施中，患者每天的蛋白质摄入量增加至1.2g/kg，热量摄入增加至30-35kcal/kg。在饮食中，增加富含维生素和矿物质的食物，如新鲜蔬菜、水果和坚果。同时，给予患者营养支持治疗，如静脉输注复方氨基酸和脂肪乳剂。在护理过程中，密切关注患者的体重、营养状况和生化指标，确保营养治疗的有效性。例如，经过一段时间的营养支持治疗后，患者张先生的血红蛋白水平从90g/L上升至110g/L，体重逐渐增加，营养不良状况得到改善。

四、护理效果评价与随访

(1)患者张先生的护理效果评价主要从以下几个方面进行。首先，通过调整透析方案和优化透析参数，患者的血压、心率、呼吸频率等生命体征得到了有效控制。透析后血压稳定在120/75mmHg以下，心率在80-90次/分钟，呼吸频率在16-20次/分钟。其次，通过调整电解质水平和营养支持治疗，患者的电解质紊乱状