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冠心病合理用药指南

1.1定义

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病或冠状动脉疾病，简称冠心病，归属为缺血性心脏病，是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。

1.2解剖及病理生理机制

冠状动脉分为左、右两支，分别位于主动脉窦的左、右开口。左冠状动脉主干长1～3cm，左主干下缘分出前降支和回旋支。前降支供血给左心室前壁中下部、室间隔前2/3以及二尖瓣前乳头肌和左心房，回旋支供血给左心房、左心室前壁上部、左心室外侧壁及心脏隔面的全部或左半部和二尖瓣后内乳头肌。右冠状动脉供血给右心室、室间隔后1/3和隔面的右侧或全部。在相邻的各主要冠状动脉之间可能存在交通支。冠状动脉粥样硬化可同时或分别累及各主要的冠状动脉，病变的狭窄程度、部位决定了缺血症状和预后。管腔狭窄＜50%时，心肌供血一般不受影响；管腔狭窄50%～70%时，静息时心肌供血不受影响，而在运动、心动过速或激动时，心脏耗氧量增加，可引起心肌暂时性供血不足，引发慢性稳定型心绞痛（chronicstableangina，CSA）；当粥样斑块破裂出血，形成血栓堵塞血管时可引发急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）。

近年来，冠状动脉微血管病变在心肌缺血中的地位受到重视。2013年欧洲心脏病学会（ESC）将其列为稳定性冠心病的基本机制之一。冠状动脉微血管病变被认为是潜在的心肌缺血治疗靶点。

1.3临床分型

1979年WHO根据病变部位、范围和程度将冠心病分为5型：

（1）隐匿型或无症状性心肌缺血：无症状，但在静息、动态或负荷心电图下显示心肌缺血改变，或放射性核素心肌显像提示心肌灌注不足，无组织形态改变。

（2）心绞痛：发作性胸骨后疼痛，由一过性心肌供血不足引起。

（3）心肌梗死：缺血症状严重，为冠状动脉闭塞导致心肌急性缺血坏死。

（4）缺血性心肌病：长期慢性心肌缺血或坏死导致心肌纤维化，表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常。

（5）猝死：突发心搏骤停引起的死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱引起的严重心律失常所致。

1.4流行病学

该病多发于中老年人群，男性多于女性，以脑力劳动者居多，是工业发达国家的流行病，已成为欧美国家最多见的病种，近10余年该病发病率在我国也呈明显升高趋势。冠心病发病率一般以心肌梗死发病率为代表，有明显的地区和性别差异。

1.4.1国际冠心病流行情况

据Chambless等报道，WHOMONICA1985－1990年29个监测点在5725762名35～64岁人群中共登记79669件AMI或可能的冠状动脉事件及各监测点年龄调整的冠状动脉事件率，结果显示，29个MONICA监测点在不同国家人群间存在差异，即使在同一国家（如法国和英国）不同人群的死亡率也存在差异。29个监测点人群中均显示男性冠心病死亡率高于女性3～5倍，男性死亡率最高的地区仍为芬兰北加里勒亚（395/10万）和英国格拉斯科（385/10万），最低为中国北京（45/10万）；女性除英国格拉斯科为最高（127/10万）外，其他多数为（30～60）/10万，中国女性为26/10万，西班牙加泰隆尼亚最低，为15/10万。在美国因心血管疾病致死者72%多发生于65岁以上，其中主要为冠心病。

1.4.2我国冠心病流行情况

根据必威体育精装版发布的《中国心血管病报告2014》显示，我国心血管疾病流行趋势明显，导致心血管疾病发病人数增加。总体上看，我国心血管疾病患病率及死亡率仍处于上升阶段。目前心血管疾病占居民疾病死亡构成的40%以上，为我国居民的首位死因。无论城市或农村、男性或女性，AMI死亡率均随年龄的增加而增加，40岁开始显著上升，其递增趋势近似于指数关系。《2008中国卫生服务调查研究——第四次家庭健康询问调查分析报告》显示：城市地区缺血性心脏病的患病率为15.9‰，农村地区为4.8‰，城乡合计为7.7‰。根据2010年第六次人口普查数据推算，2008年中国大陆地区有1031.59万人患缺血性心脏病。2002－2013年冠心病死亡率调查发现我国冠心病死亡率总体呈上升趋势。《中国卫生和计划生育统计年鉴2014》显示，2013年我国城市居民冠心病死亡率约为100.86/10万，农村居民为98.68/10万，与2012年（分别为93.17/10万，68.62/10万）相比明显提高。城市冠心病死亡率高于农村，但二者之间的差距正在明显缩小，男性高于女性。AMI死亡率呈上升趋势。ChinaPEACE研究对200