护理病例书写技巧.pptx

护理病例书写技巧

汇报人：xxx20xx-04-07

目录

•病例书写基本概念与重要性

•护理评估记录要点

•护理问题分析与诊断依据

•护理计划制定与执行记录

•护理效果评价及持续改进

•病例书写常见问题与改进建议

01

病例书写基本概念与重要

性

病例书写定义及目的

病例书写定义

病例书写是指医护人员对患者病情、

诊断、治疗、护理等医疗活动过程的

书面记录。

病例书写目的

病例书写的主要目的是为了记录患者

的病情和治疗过程，为医生提供诊断

依据，同时也是医护人员之间、医患

之间沟通的重要工具。

护理病例在医疗中的作用

010203

提供患者病情信息评估护理效果促进医患沟通

护理病例记录了患者的病通过对护理病例的分析，护理病例是医患之间沟通

情、体征、护理措施等信可以评估护理措施的效果，的重要桥梁，可以让患者

息，为医生制定治疗方案及时调整护理方案。更加了解自己的病情和治

提供依据。疗方案。

规范要求与法律责任

遵循规范要求

护理病例的书写需要遵循《病历书写基本规范》等相关法规和规范，确保病例

的真实、准确、完整。

法律责任

医护人员在书写护理病例时，需要对自己的记录负责，如因记录不实或不准确

导致医疗纠纷，需要承担相应的法律责任。同时，医疗机构也需要对病例书写

质量进行监管，确保医疗质量和安全。

02

护理评估记录要点

患者基本信息收集

姓名、性别、年龄、宗教信仰、文化背景

职业等基本信息核实等社会心理状况了解

联系方式及紧急联系

人信息获取

主诉及现病史整理

明确患者主诉，包括主要症状、详细了解现病史，包括起病时梳理既往史、个人史及家族史，

部位、性质等间、诱因、加重或缓解因素等关注相关疾病及遗传倾向

体格检查与辅助检查结果记录

系统性体格检查，关注阳性体征辅助检查项目选择及结果记录，对异常结果进行解释，并结合临

及与主诉相关的阴性体征如实验室检验、影像学检查等床实际进行分析

风险评估及预防措施

评估患者存在的风险，如跌倒、压疮、对患者进行健康教育，提高自我防范

感染等意识

制定针对性的预防措施，确保患者安

全

03

护理问题分析与诊断依据

护理问题识别方法

系统性评估