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2024糖尿病足病历讨论

一、病历基本信息

患者姓名：张先生

性别：男

年龄：65岁

入院日期：2024年3月15日

出院日期：2024年4月10日

主诉：右足疼痛、溃疡3个月，加重1周

现病史：患者3个月前无明显诱因出现右足疼痛，伴局部皮肤破溃，未予重视。1周前疼痛加剧，溃疡面积扩大，伴有恶臭分泌物，影响行走，遂来院就诊。

二、既往史

糖尿病病史：15年，长期口服二甲双胍，血糖控制不佳

高血压病史：10年，服用氨氯地平，血压控制尚可

其他：无吸烟饮酒史，无家族遗传病史

三、体格检查

一般情况：神志清楚，精神稍差，营养中等

生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg

专科检查：右足背动脉搏动减弱，足部皮肤苍白，右足外侧可见一约3cm×4cm溃疡，深达肌层，边缘不规则，底部有坏死组织及脓性分泌物，伴有恶臭。

四、辅助检查

实验室检查：

血糖：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.5mmol/L

血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%

C反应蛋白（CRP）：35mg/L

糖化血红蛋白（HbA1c）：8.5%

影像学检查：

X线：右足骨质疏松，未见明显骨质破坏

MRI：右足软组织感染，肌腱及筋膜受累，未见明显骨髓炎表现

血管检查：

彩超：右下肢动脉粥样硬化，狭窄程度约50%

五、诊断

1.糖尿病足（Wagner分级3级）

2.2型糖尿病

3.高血压病2级（高危）

六、治疗方案

内科治疗：

血糖控制：调整降糖方案，改为胰岛素强化治疗，监测血糖，目标空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L

抗感染治疗：根据药敏试验结果，选用敏感抗生素（如头孢他啶）静脉滴注

改善微循环：前列地尔注射液静滴，改善足部血供

营养支持：补充维生素及微量元素，促进创面愈合

外科治疗：

创面清创：定期清创，去除坏死组织，保持创面清洁

湿性敷料：应用银离子敷料，控制感染，促进肉芽生长

必要时考虑血管重建手术，改善下肢血供

七、治疗过程及效果

治疗初期（3月15日3月22日）：

患者入院后立即进行创面清创，应用敏感抗生素，血糖控制尚可，疼痛症状有所缓解，溃疡面积未见明显扩大。

治疗中期（3月23日3月31日）：

持续清创换药，创面分泌物减少，肉芽组织开始生长，血糖控制稳定，白细胞计数及CRP逐渐下降。

治疗后期（4月1日4月10日）：

创面愈合良好，溃疡面积明显缩小，疼痛基本消失，患者可下床活动，血糖、血压控制达标。

八、讨论

1.病例特点及诊断依据：

患者有长期糖尿病病史，血糖控制不佳，符合糖尿病足高危人群特征。

临床表现典型，足部疼痛、溃疡、感染症状明显，结合影像学检查，诊断为糖尿病足（Wagner分级3级）。

2.治疗难点及应对策略：

难点一：血糖控制不佳，影响创面愈合。应对策略：调整降糖方案，强化胰岛素治疗，密切监测血糖。

难点二：感染控制困难，溃疡面积大。应对策略：根据药敏试验选用敏感抗生素，定期清创，应用银离子敷料。

难点三：下肢血供不足，影响愈合。应对策略：应用前列地尔改善微循环，必要时考虑血管重建手术。

3.经验总结：

多学科协作：内分泌科、外科、感染科等多学科协作，制定综合治疗方案。

个体化治疗：根据患者具体情况，灵活调整治疗方案，注重血糖、感染、血供等多方面控制。

患者教育：加强糖尿病足预防知识宣教，提高患者自我管理能力，减少复发。

九、预后及随访

预后：患者出院时创面愈合良好，血糖、血压控制达标，预后较好，但仍需长期监测和管理。

随访计划：

出院后每月随访一次，监测血糖、血压，评估创面愈合情况。

定期复查足部血管彩超，评估下肢血供。

持续进行糖尿病教育，指导患者合理饮食、适量运动，预防糖尿病足复发。

十、讨论结论

本例糖尿病足患者通过综合治疗，取得了良好的治疗效果，体现了多学科协作和个体化治疗的重要性。今后应进一步加强糖尿病足的预防和早期干预，提高患者生活质量。