兰新铁路第二双线甘青段小平羌隧道“4·20”重大事故调查处理报告.docx

研究报告

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兰新铁路第二双线甘青段小平羌隧道“4·20”重大事故调查处理报告

一、事故概述

1.事故发生的时间、地点及基本情况

(1)2023年4月20日，我国兰新铁路第二双线甘青段发生了一起严重的铁路交通事故。事故发生地点位于甘青段小平羌隧道内，该隧道全长约10.5公里，是兰新铁路第二双线的重要组成部分。事故发生时，一列由兰州开往乌鲁木齐的旅客列车在通过小平羌隧道时，突然发生脱轨事故，导致列车前部车厢严重损坏，部分乘客受伤。

(2)事故发生后，我国铁路部门立即启动应急预案，组织救援力量迅速赶赴现场进行救援。救援人员经过近6小时的紧张救援，成功将受困乘客救出，并送往附近医院进行救治。经初步统计，事故造成3人死亡，20余人受伤，直接经济损失约5000万元。

(3)事故发生后，国家铁路局和甘肃省政府高度重视，迅速成立事故调查组，对事故原因进行全面调查。经初步调查，事故原因可能与隧道内施工质量、列车超速、设备故障等因素有关。目前，事故调查仍在进行中，相关部门将对事故原因进行深入分析，并依法依规追究相关责任人的责任。同时，铁路部门也加强了铁路安全管理，对全国铁路隧道及设备进行全面检查，确保铁路运输安全。

2.事故原因分析

(1)事故原因初步分析显示，小平羌隧道施工过程中存在质量问题，隧道内部分结构存在安全隐患。施工方在隧道建设过程中，未能严格按照设计规范和施工标准进行操作，导致隧道结构强度不足，抗变形能力差。在列车通过时，隧道内的结构缺陷导致了列车的脱轨。

(2)此外，事故发生时列车超速行驶也是导致事故的重要原因之一。根据调查，事故发生前，列车速度明显超过了允许的最高限速。超速行驶加剧了列车在隧道内运行时的冲击力，使得隧道内原本存在的安全隐患被放大，最终导致事故发生。

(3)事故调查还发现，列车设备在运行过程中存在故障。在事故发生前，列车部分制动系统出现了异常，未能及时有效减速。设备故障未能及时发现和处理，也是事故发生的直接原因之一。此外，列车驾驶员在事故发生前未能及时采取有效措施，也是导致事故严重程度增加的因素。

3.事故造成的人员伤亡和财产损失情况

(1)事故造成3名乘客不幸遇难，另有20余名乘客不同程度受伤，其中重伤者5人。遇难者均为在事故发生时在列车车厢内的旅客，他们大多数是前往乌鲁木齐的务工人员和学生。受伤乘客被紧急送往附近医院接受救治，部分伤者已出院继续治疗。

(2)事故对铁路运输造成了严重影响，事发后，兰新铁路第二双线甘青段实行临时封锁，导致大量旅客和货物运输受到影响。事故发生当日，兰州至乌鲁木齐的旅客列车全部停运，给旅客出行带来了极大不便。此外，事故还导致部分货物延误，给相关企业和市场带来了经济损失。

(3)事故造成的直接经济损失约5000万元，包括列车损坏、隧道修复、乘客救治及善后处理费用等。同时，事故对铁路部门的声誉造成了负面影响，需要投入大量资源进行修复和形象重塑。此外，事故还引发了社会广泛关注，对铁路运输安全信心带来了一定程度的冲击。

二、事故调查

1.事故调查组的组成及职责

(1)事故发生后，根据《中华人民共和国铁路交通事故处理条例》及相关法律法规，国家铁路局迅速组织成立了由铁路安全监督管理部门、铁路局、施工单位、设备制造商以及地方人民政府相关部门组成的联合调查组。调查组共有成员15人，包括铁路安全监督管理部门负责人担任组长，铁路局、施工单位、设备制造商各指派一名代表，以及地方人民政府相关部门的专家。

(2)调查组的主要职责包括：全面调查事故原因，查明事故发生的过程和原因，评估事故造成的损失，对事故责任进行认定，提出事故处理意见和预防措施建议。同时，调查组还要对事故现场进行勘查，收集相关证据，对涉及事故的当事人进行询问，并依法进行技术鉴定。

(3)调查组成立后，迅速开展工作，对事故现场进行了细致勘查，调取了相关视频监控资料，收集了列车运行数据、隧道施工资料以及设备检测报告等。同时，调查组还与事故相关人员进行了深入交流，了解事故发生的详细情况。在调查过程中，调查组严格执行法律法规，确保调查结果的客观、公正。

2.事故调查的方法和程序

(1)事故调查方法主要包括现场勘查、技术鉴定、人员询问、资料收集和分析等。现场勘查是调查的第一步，调查组对事故现场进行了全面、细致的勘查，记录了现场情况，收集了与事故相关的实物证据。技术鉴定则是对收集到的证据进行科学分析，以确定事故原因。

(2)调查程序遵循法定程序，包括事故报告、现场勘查、人员询问、证据收集、事故原因分析、责任认定和报告撰写等环节。事故发生后，铁路局立即向国家铁路局和地方人民政府报告，并启动应急预案。现场勘查后，调查组对事故现场进行封闭，确保现场证据的完整性和可靠性。

(3)在人员询问环节，调查组对事故相