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附件1江西工商职业技术学院自主实习申请表

分院（部）：医学院

姓名专业班级

性别本人电话

名称联系人

顶岗实

习单位

地址电话

本人自愿申请于年月日与

（单位）签订临床实习协议，并郑重承诺；在活动期间，严格遵守法律法规、实习单位管理

制度及学校有关规章制度，对于个人违反以上规定发生的一切安全事故的责任或后果由本人

承担。

承诺人（学生签名）：

年月日

学生家长意见：班主任意见：

签字：（盖章）签字：（盖章）

年月日年月日

学工处意见:

分院意见:

签字：（盖章）签字：（盖章）

年月日年月日

顶岗实习办公室意见：分管学工副校长意见：

签字：（盖章）

签字：（盖章）

年月日

年月日