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护理病历汇报模板
汇报人：xxx20xx-04-03
目录
•基本信息与病史摘要
•护理评估与问题识别
•护理计划制定与执行
•并发症预防与处理策略
•健康教育与出院指导
•总结反思与持续改进
01
基本信息与病史摘要
患者基本信息
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间
现病史
详细叙述患者发病后的全过程，包括病情演变及诊疗经过
入院诊断及依据
入院初步诊断
根据患者病情及检查结果，给出
的初步诊断
诊断依据
列出支持诊断的阳性症状和体征，
以及相关检查结果
病史特点总结
病情发生发展的特点相关检查结果异常
如起病缓急、病程长短、病情轻重等与患者病情相关的检查结果异常项目
重要阳性症状和体征
对患者病情有重要提示意义的阳性症
状和体征
既往史、家族史及过敏史
家族史
患者家族成员的健康状况和疾病史，
既往史特别是遗传性疾病和传染性疾病的
情况
患者过去的健康状况和疾病史，
包括传染病接触史、预防接种史、
手术外伤史、输血史、药物过敏
史等
过敏史
患者有无药物过敏、食物过敏或其
他物质过敏的情况，如有应详细记
录过敏症状及处理措施
02
护理评估与问题识别
生命体征观察及记录
体温脉搏呼吸
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