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机器人辅助下右开襟单肌瓣制作的根治性近端胃切除术

Kamikawa吻（双肌瓣吻）可使胃食管反流的发生率大幅下降，但其存

在难度大、学习曲线长、肌瓣易缺血等缺陷。本中心借鉴吴永友教授经验，探索

应用达芬奇机器人辅助下单肌瓣制作的根治性近端胃切除术，并获得了较好的短

期疗效。

一、病例资料

患者为68岁女性，体质指数24.7kg/m2,胃镜示：贲门下近胃体上部小弯

侧见一溃疡（距贲门2cm）,直径约0.8cm,病理示：腺癌。腹部增强CT示贲门

下小弯侧稍增厚，周围可疑淋巴结肿大，术前分期为cTl、2NxM0。经多学科讨论

后，决定行机器人辅助下单肌瓣制作的近端胃癌根治术。

二、手术操作步骤

1.体位及Trocar布局：患者取仰卧位，头高脚低15°,右倾15°o采用5

孔法，脐上2cm置入8mmTrocar作为机器人3号臂，放置机器人镜头；右侧腋前

线与肋弓交点置入8mmTrocar作为机器人1号臂，放置卡地亚抓钳；1号与3号

连线中点向尾侧2cm置入8mmTrocar作为机器人2号臂，放置有孔双极钳；左侧

腋前线与肋弓交点置入8mmTrocar作为机器人4号臂，放置马里兰双极钳作为主

操作孔；助手孔位于4号与3号连线尾侧外侧，形成等边三角形顶角处，置入1

2mmTrocar0

2.腹腔探查：腹腔未见明显转移灶，贲门下胃小弯见纳米碳标记处为肿瘤部

位，未侵犯全层。

3.胃小弯侧操作：沿肝脏下缘进入小网膜囊，至贲门右侧，完成第1组淋巴

结清扫。沿右侧膈肌角与胃系膜间隙打开，进入胃系膜后间隙，并显露左侧膈肌

角，清扫食管左侧第2组淋巴结。悬吊肝脏后，沿胃右动脉向胃小弯动脉弓游离，

距肿瘤远端6cm处离断胃小弯动脉弓，完成第3组淋巴结清扫。

4.胃大弯侧操作：沿胃大弯动脉弓外侧进入网膜囊，游离胃结肠韧带，向左

离断胃网膜左血管发出的第一支网膜支，完成第4sb组淋巴结清扫。继续沿胃大

弯游离至贲门左，离断胃短血管，完成第4sa组淋巴结清扫。距肿瘤远端6cm

离断胃大弯动脉弓，直线切割闭器离断胃体。向右侧离断胃后壁粘连及胃结肠

韧带，至显露胃十二指肠动脉。

5.胰腺上缘操作：提起胃左动脉投影，沿胰腺上缘向左打开寻找脾动脉起始

部，沿脾动脉向远端游离，清扫第Up组淋巴结；向头侧沿Gerota筋膜显露出

脾静脉并与胃后小弯侧游离平面贯通。沿胰腺上缘向右寻找肝总动脉起始部，沿

肝总动脉向右侧游离，离断胃左静脉，清扫第8a组淋巴结；向肝总动脉头端深

面显露门静脉内侧缘，沿神经层内侧清扫第8p组淋巴结，保留神经。游离胃左

动脉根部并离断，清扫第7组淋巴结。沿胃左动脉根部向腹腔干游离，清扫第9

组淋巴结。沿脾动脉、Gerota筋膜向左侧游离，离断胃后动静脉及胃短血管，

完成第lid组淋巴结清扫，并完整游离近端胃。

6.食管-胃单肌瓣吻：游离食管下段，直线切割闭器于肿瘤近端2cm前

后方向离断食管。于远端胃大弯侧制作单肌瓣，大小3.5cmX3.Ocm,游离胃壁

浆肌层，保留肌瓣大弯侧边界。于肌瓣区域胃窦侧中点打开胃黏膜及黏膜下层，

范围0.5cmX0.5cm,并打开食管闭线后角。确定吻部位后，将胃闭端置

入食管裂孔内食管后壁，倒刺线于吻口顶端浆肌层连续缝食管后壁与胃肌瓣

裸化区域顶边，保留倒刺线。直线切割闭器于胃肌瓣裸化区底边开口处沿裸化

区中央与食管后壁吻。放置胃管至远端胃后，首先自共同开口中央开始向两端

间断全层缝，目的使共同开口对边整齐。第2根倒刺线全层连续缝关闭共同

开口。准备关闭单肌瓣，关闭过程中持续大量清水冲洗，避免肌瓣内残留感染。

先间断缝肌瓣张力最大的两个顶角，使得肌瓣可以完整展开覆盖于吻口前，

然后用第1根倒刺线自左向右连续缝肌瓣与食管前壁，至肌瓣右下角与第2

根倒刺线打结后继续向左完成肌瓣一周连续缝。自此完成食管-胃单肌瓣吻。