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2025慢乙肝全流程管理

回顾过去的十几年，感染肝病科的临床诊治能力越来越强，乙肝的抗病毒治疗有了突破性的进展，这给患者带来了福利，同时也给医生带来了新的挑战。未来，感染肝病科该如何发挥自己的学科优势?

随着乙肝疫苗的普及、用血安全的管理等，乙肝新发病例逐渐减少，但随着病程的延长，大量的现存患者，尤其是未接受规范诊治者，逐渐进展到肝硬化、肝癌等终末期肝病阶段，给家庭和社会带来了沉重的负担。

目前，很多医院的感染肝病科对门脉高压、肝癌、癌前病变、不典型增生等方面的诊治能力仍有待提高，重症肝病的人工肝治疗、门脉高压和肝癌的介入治疗仍有待开展。因此，我们只要迈出小小的一步，整个学科领域就可以得到很大的拓展。

1.乙肝功能性治愈

功能性治愈是指停止治疗后HBsAg持续阴性，伴或不伴抗-HBs出现，HBV-DNA低于最低检测下限，肝脏生物化学指标正常，肝细胞核内可能仍存在cccDNA。

HBV通过与肝细胞膜上的细胞受体结合进入正常的肝细胞。部分双链环

状乙肝病毒DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链，以修复正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA(cccDNA)。cccDNA是病毒mRNA和前基因组RNA(pgRNA)转录的模板，pgRNA可以逆转录为松弛环状DNA(rcDNA),并参与cccDNA的扩增。核苷酸类似物通过抑制pgRNA

逆转录为rcRNA从而降低HBV-DNA水平，发挥抗病毒作用。

但pgRNA也可在血清中产生HBV-RNA,该途径不受NAs抑制。本团队前期发表在JournalofHepatology的研究也证实，血清HBV-RNA可成为功能性治愈新指标。研究纳入47例恩替卡韦经治的患者，其中有35例可以在血清中检测到HBV-RNA。血清HBV-RNA不仅与肝内HBV-RNA密切相关，且与肝内HBV-RNA与HBV-cccDNA的比值也显著相关。在恩替卡韦治疗过程中，即使血清HBV-DNA低于检测下限，血清HBV-RNA仍处于不断变化中，这证实了即使HBV-DNA处于检测下限时，病毒仍可处于不断的复制和进化中。

因此，阻断上游RNA的合成和病毒的复制，并清除RNA是功能性治愈的重要方法。RNA干扰类药物主要包括小干扰RNA(siRNA)和反义寡核苷酸(ASO),在乙肝功能性治愈中表现出很好的潜力。它们通过干扰病毒RNA,减少所有下游病毒蛋白和前基因组RNA的产生，并减少cccDNA储存库。

另外，宿主免疫在cccDNA的进一步清除和临床治愈的维持上也至关重要。

停药后复发也是核苷类似物和RNA抑制类药物的主要问题。除了现在还在研究和探索阶段的治疗性疫苗、天然免疫激活剂、免疫检查点抑制剂等，目前成熟的干扰素治疗也因对免疫系统的作用，在临床治愈和降低远期风险方面表现出很多优势。

2.中国大陆长期队列管理的研究新发现

“中国降低乙肝患者肝癌发生率研究(绿洲)工程项目(简称‘绿洲’项目)”由中国肝炎防治基金会发起设立，上海复旦大学附属华山医院提供技术支持。旨在通过建立全国多中心、前瞻性的真实世界队列，调查和分析目前中国慢性乙型病毒性肝炎的治疗情况，比较不同治疗方案下患者转归，拟为慢性病毒性肝炎的治疗和随访提供高质量循证医学依据。“绿洲”项目的阶段性数据表明，对于基线高HBsAg的初治人群，无论何种方案，实现HBsAg清除率较低。

另外，我们阶段性数据表明，一是无论是否经治，高HBsAg人群干扰素治疗后都能大幅度降低表面抗原的水平，二是干扰素经治的低表面抗原人群，继续干扰素治疗后HBsAg清除率相对较高，二者加起来，因此对于非优势人群，可以通过“Step-by-step”策略，通过多次治疗、延长治疗时程，转化为优势人群，最终达到临床治愈。

另一阶段性数据表明干扰素治疗组的累计HCC发病率显著低于核苷酸类

似物组。24946例患者中，17210例用干扰素治疗，7736例用核苷类似物治疗。18个月内有28例患者发生肝癌，干扰素治疗组的累计HCC发病率显著低于核苷酸类似物治疗组(0.0301%比0.1245%,P0.0001)。

通过COX回归调整包括年龄、肝硬化状态和基线HBsAg水平在内的协变量后，两组之间的差异仍然显著,与核苷酸类似物治疗相比，干扰素治疗HCC的HR为0.153。

3.扩大传染病科辐射半径，提高慢性传染病管理效率

传染病防治是一项长期而艰巨的工作，仅靠自己的力量难以完成，因此要搭