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山西省建筑施工项目安全生产
原则化考核申请表
项目名称：
申报单位：
填报日期：年月日
山西省住房和城镇建设厅
建筑施工项目考核申请
我单位根据《建筑施工安全生产原则化考核暂行措施》（建质〔2023〕111号）和《建筑施工安全生产原则化考核实行措施（试行）》旳有关规定，对拟竣工旳本项目安全生产原则化工作进行了自评，现申请考核。
我单位承诺，在申请建筑施工项目安全生产原则化考核中所提交旳资料所有真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起旳一切后果。
本项目经自评，到达如下等级：
□优良□合格□不合格
项目负责人签字：
企业负责人签字：
申报单位：
（盖章）
年月日
建筑施工项目基本状况
项目名称
项目地址
建筑面积
构造类型
工程造价
层数
动工日期
竣工日期
资质证
编号
安全生产
许可证编号
安全生产许可证
有效期
安监机构
建设单位
单位名称
法定代表人
项目负责人
监理单位
单位名称
法定代表人
项目负责人
施工
总承包
单位
企业负责人
安全生产
考核合格证
编号：
有效期:
项目负责人
安全生产
考核合格证
编号：
有效期:
专职安全管理人员
姓名
安全生产考核
合格证编号
有效期
专业承包单位
单位名称
法定代表人
项目负责人
安全生产
许可证编号
承包专业
专业承包
单位
单位名称
法定代表人
项目负责人
安全生产
许可证编号
承包专业
专业承包
单位
单位名称
法定代表人
项目负责人
安全生产
许可证编号
承包专业
备注
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