基础护理病情观察兴安课件.pptx

基础护理病情观察兴安职业技术学院

概述“护士是医生的哨兵，是战斗中的侦察兵，可以发现敌情，防患于未然”——张中南教授

概述

概述我们需要跑的更快更远病情观察

病情观察是医护人员对病人的病史和现状进行全面系统了解、对病情作出综合判断，是一种有意识的、审慎的、连续的过程，是医护人员临床工作的重要内容之一。

病情观察病情观察全面及时准确诊断预防并发症治疗护理

直接视诊叩诊触诊听诊听诊病情观察直接观察法

间接观察法病情观察间接是指利用嗅觉来辨别病人的各种气味，以判断其健康状况关系的一种检查方法。病人的气味可以来自皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道以及分泌物、呕吐物、排泄物等。

一般状况-发育与体型头部长度为身高的1/7~1/8胸围胸围约为身高的1/2双上肢展开的长度约等于身高坐高约等于下肢的长度体型①均称型（正力型）②瘦长型（无力型）③矮胖型（超力型）

饮食与营养状态饮食在疾病治疗护理中占重要地位，并对疾病的诊断、治疗发挥一定的作用，因此应注意观察病人的食欲、食量、进食后反应、饮食习惯、有无特殊嗜好或偏食等情况。营养状态通常可根据皮肤的光泽度、弹性，毛发、指甲的润泽程度，皮下脂肪的丰满程度，肌肉的发育状况等综合判断。营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素有关，是判断机体健康状况、疾病程度与转归的重要指标之一。临床上一般将营养状态分为良好、中等和不良三个等级。

面容与表情临床上常见的典型面容有：急性病容：表现为表情痛苦、面颊潮红、呼吸急促、鼻翼扇动、口唇疱疹等，一般见于急性感染疾病，如肺炎球菌肺炎的病人；慢性病容：表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、目光暗淡、消瘦无力等，常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等病人；二尖瓣面容：表现为双颊紫红、口唇发绀，一般见于风湿性心脏病病人；贫血面容：表现为面色苍白、唇舌及结膜色淡、表情疲惫乏力，见于各种类型的贫血病人。

体位自主体位：身体活动自如，不受限制；被动体位：昏迷或极度衰竭；被迫体位：胆石症、肠绞痛的病人，在腹痛发作时，常辗转反侧，坐卧不宁

姿势与步态健康成人躯干端正，肢体动作灵活自如。患病时可以出现特殊的姿势。腹痛时病人常捧腹而行；腰部扭伤身体的活动受限，病人保持特定的姿势。常见的异常步态有：蹒跚步态（鸭步）、醉酒步态、共济失调步态、剪刀步态、慌张步态、间歇性跛行和保护性跛行等。

皮肤与黏膜贫血病人，其口唇、结膜、指甲苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病病人皮肤发红；休克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退症者，皮肤弹性差；心源性水肿病人，可表现为下肢和全身水肿；肾源性水肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿。

呕吐时间：妊娠呕吐常发生在清晨；幽门梗阻的呕吐常发生在夜晚或凌晨。方式：喷射性呕吐，不伴恶心，常见于脑肿瘤、脑出血、脑膜炎等颅内压升高的病人；消化道疾病引起的呕吐为反射性呕吐。性状：一般呕吐物含有食物和消化液。伴随症状：呕吐伴腹痛、腹泻常见于急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛，常见于颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤，常提示前庭功能障碍。

睡眠与排泄物注意观察睡眠型态、时间，有无难以人睡、失眠、梦游或睡眠中易醒等现象。排泄物包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等

生命体征-体温体温突然升高多见于急性感染；持续高热或超高热提示病情严重；体温过低多见于休克或重度衰竭的病人；体温持续不升提示病情危重。

脉搏和呼吸脉搏：缓脉、速脉、期前收缩、脉搏短细、细脉、奇脉等表示病情发生变化。呼吸：注意呼吸的频率、节律、性质、深浅度及呼吸音等是否正常，若出现叹息样呼吸、点头呼吸、潮式呼吸、毕奥呼吸等提病情危重。

血压收缩压持续≥180mmHg和（或）舒张压持续≥110mmHg表示病人为重度高血压，可能出现脑出血；收缩压持续≤80mmHg或脉压≤20mmHg多见于休克。

中心静脉压中心静脉压（centralvenouspressure）正常值：5~12cmH20；小于2-5cmH20表示右心房充盈不佳或血容量不足；大于15~20cmH20表示右心功能不全。

瞳孔正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，在自然光线下，直径为2~5mm，平均3~4mm。

瞳孔瞳孔缩小（﹤2mm）﹤1mm——针尖样瞳孔单侧：同侧小脑幕裂孔疝早期双侧：有机磷农药、吗啡、氯丙嗪中毒瞳孔变大（﹥5mm）见于阿托品药物反应、颅内压增高及频死状态表现。

瞳孔两侧瞳孔不等大提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、脑疝等

案例分析病人，男，64岁，因脑外伤急诊入院。查体：T37℃、P76次/分、R20次、BP110/70mmHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，神志不清，压眶上神经有痛苦表情。次晨查体：P60次/m