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Rehabilitationevaluationtechnology《骨科康复》院校：杭州职业技术学院主讲教师：刘浩阳康复治疗技术专业教学资源库

杭州职业技术学院康复治疗技术专业刘浩阳肩峰下撞击综合征康复

肩部疼痛已被证实是目前普通诊疗中第二常见的肌肉骨骼疼痛，在社区中是第三常见的肌肉骨骼疾病，7%-34%的成年人有时会有肩痛。Neer最先推广了撞击综合征的概念，提出肩袖肌腱在肩关节上举过程中存在反复与喙肩马碰撞的可能。他的这个发现指明了在喙肩弓以及肩峥的前1/3处的骨赘和增生，可以引起肩袖肌腱的撞击和损伤。这个概念对之前被广泛接受的肩峰外缘的撞击提供了补充。概述

急性创伤：肩峰撞击可由手臂过度伸展或跌倒时肩部着地引起的急性创伤性撞击导致。病因慢性功能障碍：结构性的原因：肩袖肌腱增厚、呈勾状的肩峰，等。功能性的原因：肩袖肌肌力不足、肩胛骨不稳定、胸椎过度后凸的姿势，等。

肩峰下结构的解剖肩峰下结构又称“第二肩关节”具有近似典型滑膜关节构造，由以下部分构成。喙突—肩喙韧带—肩峰所组成的弯窿状结构。类似关节的臼盖部分,起关节孟的作用。肱骨大结节类似杵臼关节的髁突部分。肩关节前举、后伸运动时，大结节在肩峰下的穹状结构下呈弧形的轨迹运动。肩峰下滑液囊位于肩峰下，其下壁位于冈上肌表面，该滑囊能缓冲大结节对肩峰的压力，减少冈上肌腱在肩峰下的磨擦，起类似关节液囊的作用。冈上肌腱和肱二头肌长头在肩峰与大结节之间通过，肱二头肌长头位于关节囊内，在肩喙韧带下移动。

病理分期01Ⅰ期：水肿出血期肩关节过度使用和发生累积性损伤是常见原因之一，还包括一次性单纯的肩部损伤史，如躯体接触性剧烈运动或严重摔伤之后造成。冈上肌腱、肱二头肌长头腱和肩峰下滑囊的水肿与出血。02Ⅱ期：纤维变性期肩峰下反复撞击使滑囊纤维化囊壁增厚，肌腱反复损伤呈慢性肌腱炎，通常是纤维化与水肿并存。增厚的滑囊与肌腱占据了肩峰下间隙，冈上肌出口相对狭窄增加了撞击发生的机会和频率，疼痛症状发作可持续数天之久。03Ⅲ期：肌腱断裂期主要病理变化是冈上肌腱、肱二头肌长头腱在反复损伤、退变的基础上发生肌腱的部分性或完全性断裂。X线、MRI及关节造影检查发现肩袖破裂存在。Neer根据肩袖的损伤情况将肩峰下撞击综合征分为３期：

临床表现撞击综合征的主要临床表现为肩关节活动到特定位置时引起疼痛，多见于做上举动作时。早期患者在休息时症状常不明显，进展到肌腱炎或肌腱断裂时，可以出现持续疼痛和静息痛。01喙突和肱骨头或小结节也可以发生撞击，在前屈90°位内收肩关节或者外展90°位内旋肩关节均可以诱发撞击和肩关节前方疼痛，这被称为“喙突撞击”。02在投掷运动员中，在肩关节外展90°～150°位极度外旋时，可以出现肩袖内表面和肩盂后上缘的撞击，这被称为“内撞击”。03

X线辅助检查：存在肩蜂外缘与肱骨大结节撞击的病人，在肩关节正位平片上，可见肩蜂外缘及大结节的增硬化、增生和骨赘。在冈上肌出口位上，可见肩蜂的形态，所示为三型肩峰。在撞击综合征末期的病人中，可以在冈上肌出口位上见到肩峰前缘沿喙肩韧带走行的牵拉骨刺，在关节镜下行肩峰成型术，可以将骨赘清除，并把肩峰打磨平坦成为一型。与X线相对应，可在关节镜外侧通道下见到肩峰前缘的骨刺形态以及将骨刺打磨清除后的一型肩峰形态（图13，图14）。

康复治疗Hanratty等研究表明：对肩胛骨进行运动干预，可以改善患者肩部的疼痛和功能；物理治疗主导的运动比单一运动更能改善疼痛和功能恢复。1注射治疗肩峰下类固醇注射，非甾体抗炎药和肩峰下间隙注射治疗。2药物治疗肩痛剧烈者，可口服非甾体类抗炎药，或者阿片类与非阿片类镇痛药。3手术治疗经过正规保守治疗3~6个月，患者的症状不缓解，可采用手术治疗。肩峰下间隙减压术，开放肩峰成形术等。4肩峰下撞击综合征治疗方法和手段

康复功能评定肩部过度活动的病史（游泳、小球）。体态和姿势：导致圆肩驼背，肱骨前移。疼痛：夜间痛、抬手痛。关节活动度：观察肩肱节律是否异常，外展时是否出现本不该有的耸肩动作、弹响、摩擦音或疼痛。肌肉功能评定特殊检查ADL日常生活活动能力的评定

Neer征：检查者一手固定患者的肩胛骨，另一只手将患者上肢前屈，直至患者诉疼痛或达到最大上举，肩关节前方或外侧疼痛，尤其是前屈90°～140°时明显为阳性提示撞击综合征，该试验的机理是人为地使“肱骨大结节”与“肩峰前下缘”发生撞击，从而诱发疼痛

Hawkins征：检查时患者上臂前屈90°，肘屈90°，然后逐渐内旋，终点是患者感到疼痛或者检查者发现患侧肩胛骨旋转，检查过程中患者感到疼痛为阳性提示撞击综合征，该试验的机理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击肩峰、喙突、喙肩韧带形成的“喙肩弓”。

疼痛弧：肩在外展60°~120°范围内可出现明显疼痛，