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肾病综合征大病历

一、患者基本信息

(1)患者姓名：张某某，性别：男，年龄：45岁，住址：某市某区某街道某小区。患者于2023年3月15日首次就诊于某三甲医院，因“浮肿、尿蛋白增多、高血压”等症状入院。患者自述病程约1个月，期间曾在社区诊所就诊，给予对症处理后症状无明显改善。

(2)患者既往史：既往无特殊病史，无手术史，无药物过敏史。患者否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。患者家族中无类似疾病史。

(3)患者个人史：患者长期从事体力劳动，无吸烟史，饮酒史不详。患者饮食结构较为单一，以高盐、高脂肪食物为主，缺乏体育锻炼。患者居住环境良好，无环境污染史。患者性格开朗，社会交往正常。

二、病史摘要

(1)患者张某某，主诉浮肿、尿蛋白增多、高血压1个月。入院时查体：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg。患者面部及双下肢明显水肿，呈凹陷性，心肺听诊无异常。实验室检查：尿常规示尿蛋白(++++)，红细胞(-)，白细胞(-)；肾功能检查：血肌酐123μmol/L，尿素氮6.5mmol/L；血常规：白细胞4.5×10^9/L，红细胞3.5×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板150×10^9/L；血脂检查：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L。

(2)患者入院后，经详细询问病史及查体，考虑诊断为肾病综合征。患者自诉近1个月来，晨起时出现眼睑及双下肢水肿，活动后加剧，伴有乏力、食欲不振。患者否认近期有感冒发热、关节疼痛等症状。患者否认近期有服用激素、免疫抑制剂等药物史。

(3)患者入院后，积极进行抗感染、利尿、降压等对症治疗。经过1周治疗后，患者水肿症状明显减轻，血压恢复正常。随后，患者接受了糖皮质激素联合免疫抑制剂的治疗方案。治疗过程中，患者病情稳定，无明显不良反应。患者于入院后4周出院，出院后继续口服糖皮质激素及免疫抑制剂，定期复查肾功能、血脂、血糖等指标。

三、辅助检查结果

(1)尿常规检查结果显示：患者张某某尿蛋白定量为5.6g/24h，红细胞计数为0个/μL，白细胞计数为1个/μL，尿比重为1.020，pH值为5.5。肾功能检查显示：血肌酐水平为123μmol/L，尿素氮水平为6.5mmol/L，内生肌酐清除率为60mL/min，电解质检查显示：钾离子浓度为3.2mmol/L，钠离子浓度为138mmol/L，氯离子浓度为101mmol/L，碳酸氢根离子浓度为24mmol/L。

(2)血常规检查显示：白细胞计数为4.5×10^9/L，红细胞计数为3.5×10^12/L，血红蛋白浓度为120g/L，血小板计数为150×10^9/L。血脂检查结果显示：总胆固醇水平为5.8mmol/L，甘油三酯水平为2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇水平为3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇水平为1.2mmol/L。免疫学检查显示：C3水平为0.6g/L，C4水平为0.2g/L，抗核抗体阳性，滴度为1:160。

(3)影像学检查结果显示：肾脏超声检查显示双肾形态规则，大小正常，皮质厚度约1.5cm，实质回声均匀，未见明显占位性病变。心脏彩超检查显示：左心室射血分数为60%，左心室舒张末期内径为4.5cm，左心房内径为4.0cm，右心室内径为2.8cm，右心房内径为3.2cm。胸部X光片检查显示：双肺纹理清晰，未见明显异常。