2025年医院感染管理自查报告_1.docx

研究报告

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2025年医院感染管理自查报告_1

一、概述

1.1自查背景及目的

(1)2025年，随着医疗技术的飞速发展和医疗环境的日益复杂，医院感染问题日益凸显，给患者健康和医院安全带来了重大挑战。为了提高医院感染管理水平，保障医疗质量和医疗安全，我院决定在2025年度开展全面的自查工作。此次自查旨在深入排查医院感染管理中的薄弱环节，强化各项防控措施，确保医院感染管理工作取得实效。

(2)本次自查的背景主要包括以下几点：一是我国卫生行政部门对医院感染管理工作提出了更高要求，要求医院建立健全感染管理体系，加强感染防控；二是医院内部对感染管理工作也提出了更高的期望，希望通过自查发现问题，持续改进，提升医院整体管理水平；三是随着医院规模的不断扩大和患者数量的增加，医院感染管理的难度也在不断加大，迫切需要通过自查来提高应对能力。

(3)自查的目的主要有以下几点：一是全面评估医院感染管理体系的完善程度，查找管理漏洞，提升感染管理水平；二是通过对感染病例的监测和报告，及时发现并控制感染风险，保障患者安全；三是加强医务人员感染防控意识和能力，提高全员参与度，形成良好的感染防控氛围；四是促进医院感染管理工作的持续改进，为患者提供更加安全、优质的医疗服务。

1.2自查范围及依据

(1)本次医院感染管理自查的范围涵盖了医院感染管理的各个方面，包括但不限于医院感染预防与控制组织架构、各项感染防控制度及措施的制定与执行、医务人员感染防控知识培训、医疗废物处理、消毒与灭菌、医院感染监测与报告、感染暴发调查与处理等。自查将全面覆盖医院各个科室、各个部门以及各个环节，确保无死角。

(2)自查的依据主要包括国家卫生健康委员会发布的《医院感染管理办法》、《医院感染预防与控制指南》等相关法律法规、行业标准以及医院内部制定的感染防控规章制度。此外，自查还将参考国内外先进医院感染管理经验，结合我院实际情况，确保自查工作的全面性和科学性。

(3)在自查过程中，我们将严格按照以下依据进行操作：一是《中华人民共和国传染病防治法》及相关法律法规；二是《医院感染管理办法》和《医院感染预防与控制指南》等国家卫生行业标准；三是医院内部制定的各项感染防控规章制度，包括但不限于感染防控工作手册、消毒隔离制度、医疗废物管理制度等；四是国内外先进医院感染管理经验，如美国CDC、欧洲ECDC等国际组织发布的感染防控指南。通过综合运用这些依据，确保自查工作的全面性和有效性。

1.3自查时间及方法

(1)本次医院感染管理自查的时间安排为2025年全年，分为自查准备阶段、自查实施阶段和自查总结阶段。自查准备阶段将从2025年1月开始，主要任务是制定自查方案、组建自查小组、明确自查范围和依据。自查实施阶段将从2025年2月开始，持续至2025年11月，期间将开展现场检查、资料审查、访谈调查等工作。自查总结阶段预计在2025年12月完成，包括自查结果汇总、问题分析、改进措施制定等。

(2)自查方法将采用多种形式相结合的方式，主要包括以下几种：一是现场检查，通过实地走访医院各个科室、部门，了解感染防控措施的实际执行情况；二是资料审查，对医院感染管理相关文件、记录、报表等进行查阅，评估制度执行和记录的完整性；三是访谈调查，与医务人员、管理人员、患者等进行访谈，了解他们的意见和建议。此外，还将运用数据分析方法，对感染监测数据进行分析，评估感染风险。

(3)在自查过程中，我们将严格执行以下步骤：首先，自查小组将根据自查方案制定详细的检查清单，明确检查内容、标准和要求；其次，自查小组将按照检查清单进行现场检查和资料审查，对发现的问题进行记录和分类；接着，自查小组将对访谈调查的结果进行汇总分析，形成自查报告初稿；最后，自查小组将组织专家对自查报告进行评审，确保自查结果的客观、公正和准确性。通过这样的自查方法，确保自查工作的全面性和有效性。

二、组织机构及职责

2.1医院感染管理组织架构

(1)医院感染管理组织架构设立了一套完整的管理体系，以确保感染防控工作的有效实施。该体系由医院感染管理委员会、感染管理办公室和感染控制小组三级组成。医院感染管理委员会负责制定感染防控政策、指导工作方向，由院长担任主任，相关职能部门负责人及临床科室主任为成员。感染管理办公室作为执行机构，负责日常感染防控工作的组织实施，设专职主任和若干名感染管理专员。感染控制小组则负责具体执行感染防控措施，由临床科室、药剂科、护理部等部门的负责人和骨干组成。

(2)医院感染管理委员会定期召开会议，讨论感染防控重大决策，对感染管理工作进行监督和指导。感染管理办公室下设感染预防与控制科，负责制定感染防控方案、监督措施落实、定期检查与评估等。此外，感染管理办公室还负责组织感染防控培训和宣传教育活动，提