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人流费用协议书范本

一、协议概述

本《人流费用协议书》以下简称“本协议”，由甲方（医疗机构）与乙方（患者或其代理人）就乙方进行人流手术所产生的相关费用达成一致意见，并就费用支付、服务内容、责任义务等方面进行明确约定。本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为一年。

二、费用明细

1.手术费用：乙方进行人流手术所需支付的费用包括但不限于手术费、麻醉费、药品费等。具体费用以甲方实际收费标准为准，并在手术前由甲方向乙方明示。

2.术前检查费用：乙方在手术前需进行一系列术前检查，包括但不限于血常规、尿常规、B超等。术前检查费用根据实际检查项目及收费标准确定。

3.术后消炎费用：乙方在术后需进行消炎治疗，包括但不限于药物治疗、物理治疗等。术后消炎费用根据实际治疗方案及收费标准确定。

4.其他费用：除上述费用外，乙方在手术过程中可能产生其他费用，如床位费、护理费等。具体费用将在手术前由甲方向乙方明示。

三、费用支付

1.乙方应在手术前向甲方支付手术费用、术前检查费用及术后消炎费用。支付方式可由双方协商确定，如现金、银行转账等。

2.甲方在收到乙方支付的费用后，将为乙方提供相应的服务。

3.若乙方在手术过程中产生其他费用，甲方应在术后向乙方出具费用清单，并由乙方在规定时间内支付。

四、服务内容

1.甲方承诺为乙方提供专业、安全的人流手术服务。

2.术前，甲方将为乙方提供详细的手术方案和注意事项，并确保乙方充分了解手术风险。

3.术后，甲方将为乙方提供必要的康复指导和消炎治疗。

4.甲方将按照国家相关规定，为乙方提供术后随访服务。

五、责任义务

1.甲方责任：

（1）严格按照国家相关法律法规和行业标准，为乙方提供合法、安全的人流手术服务。

（2）在手术前向乙方提供详细的治疗方案和注意事项。

（3）确保手术过程安全、顺利，并对手术中出现的问题及时处理。

（4）在术后为乙方提供必要的康复指导和消炎治疗。

2.乙方责任：

（1）积极配合甲方的治疗，遵守手术规定和注意事项。

（2）按照约定支付手术费用、术前检查费用及术后消炎费用。

（3）在术后按时接受康复指导和消炎治疗。

六、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决。

2.若协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

七、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

3.本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期一年。到期前一个月，如双方无异议，本协议自动续签一年。

甲方（医疗机构）：

乙方（患者或其代理人）：

签订日期：____年____月____日

八、必威体育官网网址条款

1.甲方和乙方在本协议履行过程中所了解的对方商业秘密、个人信息和其他必威体育官网网址信息，应予以严格必威体育官网网址。

2.必威体育官网网址期限自本协议签订之日起至协议终止后三年止。

3.未经对方同意，任何一方不得向任何第三方泄露对方的必威体育官网网址信息。

4.本必威体育官网网址条款不因本协议的终止而失效。

九、协议的修改和补充

1.本协议的任何修改或补充，必须以书面形式进行，并由双方共同签署。

2.未经双方书面同意，任何一方不得单方面修改或补充本协议。

十、通知

1.双方应通过书面形式进行正式通知，通知应采用挂号信或特快专递，以收件人地址为准。

2.除非另有约定，所有通知应在送达后立即生效。

十一、不可抗力

1.因不可抗力导致本协议无法履行或部分履行时，受影响的一方应立即通知对方，并在合理期限内提供不可抗力的证明。

2.不可抗力事件持续期间，双方应尽力减少损失，并尽快恢复履行本协议。

3.不可抗力事件结束后，双方应尽快恢复正常履行。

十二、协议的解除

1.在以下情况下，任何一方可以解除本协议：

a.双方协商一致；

b.一方严重违约，经另一方书面通知后仍未改正；

c.出现不可抗力，且根据本协议第十一条的规定，协议无法继续履行。

2.解除协议的通知应采用书面形式，并按照本协议第十条的规定进行送达。

十三、协议的终止

1.本协议在以下情况下终止：

a.协议约定的服务完成；

b.双方协商一致解除本协议；

c.本协议约定的终止条件成就。

十四、法律适用和管辖

1.本协议的签订、效力、解释和履行均适用中华人民共和国法律。

2.因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，应提交甲方所在地人民法院管辖。

十五、协议的附件

本协议的附件与本协议具有同等法律效力，包括但不限于：

1.手术方案和风险评估表；

2.费用清单和支付方式说明；

3.术前检查报告和手术记录。

十六、协议的生效

本协议自双方签字盖章之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（医疗机构）签字：________

乙方（患者或其代理人）签字：________

签订日期：__