免疫系统与疾病PPT课件 原发性硬化性胆管炎.pptx

第二十四章

自身免疫性肝病;第三节;原发性硬化性胆管炎的临床表现和分类标准。;概述

原发性硬化性胆管炎（primarysclerosingcholangitis，PSC）是以肝内外胆管的进展性炎症、纤维化和狭窄为特征的慢性胆汁淤积性疾病。

发病率患病率有地区差异性

北欧、北美的发病率为（0.9～1.3）/10万，患病率（6～16.2）/10万。

亚洲发病率和患病率均低于上述地区。

发病高峰年龄约40岁，男女之比约为2∶1。;临床表现为进行性加重的胆管炎症和梗阻，最终可致肝硬化和肝衰竭。

胆管影像学：胆管弥漫性、多部位狭窄和扩张，形成串珠样的特征性表现。

约20％→胆管癌。30%～80%合并炎症性肠病和抗中性粒细胞胞质抗体阳性。

目前该病尚无特效药物，肝移植是终末期PSC的唯一有效治疗手段。;1.遗传因素综合影响不到10％，环境风险可能占50％以上。

2.肠道菌群失调和促炎细菌产物（LPS）“泄漏”→活化Toll样受体，活化性天然免疫。肠源性抗原→TCR→适应性免疫。活化的T细胞自由迁移。

3.胆酸稳态机制破坏，胆汁对胆管上皮的毒性损伤。

4.胆管周围浸润有T细胞、巨噬细胞和嗜中性白细胞，对改变表型的胆管上皮细胞产生应答。

5.肝脏星型胶质细胞参与了疾病慢性化。

6.PSC相关并发症胆管狭窄、肝硬化和胆管癌。;Lancet2018;391：2547–59;三、病理

肝活检病理，不是确诊PSC所必需的检查。

主要用于疾病分期和当临床高度怀疑小胆管PSC或PSC-AIH重叠综合征时的鉴别诊断。

病理学典型表现

大中胆管狭窄和扩张节段性交替分布。

胆管周围“洋葱皮样”同心圆性纤维组织增生。

可伴胆管增生、胆管和门脉周围炎，胆管扩张。

伴不同程度的肝纤维化、肝硬化。;PSC肝移植摘除肝片

尾状叶肥大（星号）。左右叶胆管中胆汁淤泥；有肝实质塌陷区域。扩张肝右叶胆管旁（箭头），出现黄褐色的黄变区。;小叶间胆管周围大量炎细胞浸润，胆管轮廓不规则，部分上皮脱落。;胆管周围的“洋葱皮样”纤维组织增生伴炎细胞浸润;LudwigPSC组织病理学期

Ⅰ期门静脉期：炎症改变仅局限在肝门区，包括弥漫性淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，胆管上皮变性坏死。可伴有胆管上皮的血管化和胆管??生。

Ⅱ期门脉周围期：病变发展到肝门周围实质的炎症性改变，出现肝细胞坏死、胆管稀疏和门脉周围纤维化。

Ⅲ期纤维隔形成期：纤维化及纤维隔形成，和/或桥接状坏死。肝实质表现为胆汁性或纤维化所致的碎屑样坏死，伴有铜沉积。胆管严重受损或消失。

Ⅳ期肝硬化期：胆汁性肝硬化的所有表现。;临床表现;五、合并症与并发症

高达90%PSC肠镜检查可发现合并溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）。

1.伴发风湿免疫性疾病

（1）硬化性甲状腺炎

（2）系统性红斑狼疮

（3）类风湿性关节炎

（4）腹膜后纤维硬化

2.PSC胆管持续性破坏和狭窄最终可导致肝硬化。

3.并发症

脂溶性维生素缺乏症、代谢性骨病、胆管炎及胆石症、胆管细胞癌、胆囊癌、肝细胞癌以及结肠癌，尤其常见于并发UC的患者。;六、实验室检查

（一）血清生化检查

1.胆汁淤积型肝功改变

ALP↑↑、GGT↑↑，ALT和/或AST↑→，2～3倍正＜2～3×ULN；超过此范围考虑合并AIH。

28%～40%血清胆红素升高→预后不良。

2.晚期肝功能失代偿表现

白蛋白↓、凝血功能障碍等。;自身抗体;肝内胆管节段扩张（大箭头）和狭窄（小箭头）;磁共振胰胆管成像（MRCP）;原发性硬化性胆管炎的磁共振胰胆管成像;3.经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）

相对于MRCP的优势

可以探查到直径为1.5mm胆总管或直径为1mm的肝内胆管的狭窄。

更有助于判断肝内大胆管、肝外胆管梗阻及严重程度。

可对狭窄胆管进行细胞刷检或活检取样利于鉴别诊断。

内镜下治疗。

劣势：有创检查，内镜操作相关并发症。;继发性硬化性胆管炎;（二）鉴别诊断

1.胆管癌

通常见于中老年。

临床上表现为无痛性、进行性加重的黄疸，常伴消瘦、体重减轻等症状。

肿瘤标记物升高。

确诊主要依靠组织病理学。;?;?;临床分型;药物治疗主要局限于对症状及并发症的控制。

内镜治疗对改善患者胆汁淤积有一定帮助。

肝移植是终末期PSC的唯一有效治疗手段。;十、预后

PSC自然病程为6个月至15年，从发现症状到死亡或接受肝移植的平均时间约为10～12年。

75%无症状PSC存活期可超过15年。

已有预测模型可用于生存期预测。

主要死亡原因：继发胆管癌和肝衰竭。;原发性硬化性胆管炎是以肝内外胆管的进展性炎症、纤维化和狭窄为特征的慢性胆汁淤积性疾病。

临床表现为进行性加重胆管炎症和梗阻，最终可致肝硬化和肝衰竭。

目前该病尚无特效药物，肝移植是终末期PSC的唯一有效治疗手段