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研究报告

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2025年医院心理科病例分析报告

一、病例概况

1.1.病例基本信息

(1)患者姓名：张某某，性别：男，年龄：35岁，职业：工程师。患者于2025年3月10日因情绪低落、失眠、食欲减退等症状就诊于我院心理科。患者自述近一个月来工作压力增大，家庭琐事繁多，导致情绪波动较大，影响正常生活和工作。

(2)患者既往史：既往体健，无重大疾病史。患者性格内向，不善言辞，平时较少与人沟通。患者父母健在，家庭关系和谐，无家族精神病史。患者自述童年时期曾因家庭矛盾遭受心理创伤，但未接受过专业心理治疗。

(3)患者入院时症状：患者入院时表现为情绪低落，易哭泣，对生活失去兴趣，失眠严重，每晚睡眠时间不足3小时，食欲减退，体重下降约5公斤。患者自述在白天工作时注意力不集中，记忆力减退，工作效率明显下降。

2.2.病史采集

(1)在详细询问病史时，患者表示自诉症状出现前一个月，工作压力骤增，项目紧，加班频繁，导致身心疲惫。患者承认近期工作与家庭矛盾较多，与同事、家人沟通不畅，容易产生摩擦。患者自述近期对工作失去热情，对家庭琐事也感到厌烦，情绪波动较大。

(2)患者表示，自症状出现以来，睡眠质量明显下降，白天精神状态不佳，注意力难以集中，记忆力减退，工作效率受到影响。患者还提到，因失眠和情绪低落，食欲下降，体重有所减轻。此外，患者自述在公共场所出现社交焦虑，与人交往时感到紧张和不安。

(3)在询问患者的精神状态时，患者表示近一个月来，对任何事情都提不起兴趣，对未来感到迷茫，有时出现自我怀疑和否定情绪。患者自述在情绪低落时，有时会出现自责、焦虑和恐惧，担心自己无法应对工作和生活的压力。患者表示，在情绪波动较大时，曾尝试通过运动、听音乐等方式调节情绪，但效果不佳。

3.3.体格检查结果

(1)体格检查显示，患者身高175cm，体重60kg，体型偏瘦。全身皮肤无异常，毛发分布正常。患者神志清醒，精神萎靡，对答切题。心肺听诊无异常，双肺呼吸音清，心率正常，心律齐。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。神经系统检查无异常发现，肌力、肌张力正常。

(2)专科检查中，患者面部表情淡漠，缺乏眼神交流，情绪反应迟钝。头部检查无畸形，无压痛，神经反射正常。颈部活动自如，无抵抗感。胸部检查时，患者表示胸部有轻微压迫感，深呼吸时症状有所缓解。腹部检查时，患者表示上腹部有隐痛，但无放射痛。

(3)患者四肢关节活动正常，肌力、肌张力无异常。手指、足趾活动灵活，感觉正常。神经系统检查发现，患者腱反射活跃，无病理征。患者步态稳健，协调性良好。在全身检查中，未发现明显的阳性体征。

二、心理评估

1.1.心理测量评估

(1)患者接受了心理测量评估，包括焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）以及明尼苏达多项人格调查表（MMPI）。焦虑自评量表结果显示，患者SAS评分高于临界值，提示存在中度焦虑症状。抑郁自评量表结果显示，患者SDS评分远超临界值，表明患者处于重度抑郁状态。MMPI评估结果显示，患者存在一定程度的疑病倾向和社交焦虑。

(2)在认知功能评估中，患者接受了韦氏成人智力量表（WAIS-IV）的测试。测试结果显示，患者在语言理解、推理判断、空间知觉等方面表现正常，但在记忆力、信息处理速度等方面存在一定程度的下降，提示可能存在认知功能损害。

(3)在情绪评估方面，患者接受了情绪调节问卷（EQ-5D）的测试。测试结果显示，患者在情绪稳定性、情绪应对等方面存在明显不足，表明患者情绪调节能力较弱，易受到外界环境的影响。此外，患者还接受了压力感知问卷（PSQ）的测试，结果显示患者对压力的感知能力较强，容易产生负面情绪。

2.2.心理咨询记录

(1)在第一次心理咨询中，患者主诉情绪低落、失眠、食欲减退等症状。咨询师通过倾听和共情，了解了患者近期的压力来源，包括工作压力、家庭矛盾等。患者表示，自己在面对压力时，常常感到无助和绝望，难以找到解决问题的方法。咨询师鼓励患者表达自己的感受，并引导患者认识到情绪低落并非无法改变。

(2)随着咨询的深入，患者逐渐开放，开始分享自己的成长经历和家庭背景。咨询师通过心理动力学视角，帮助患者挖掘潜意识中的心理冲突，如童年时期的创伤经历对当前情绪的影响。在咨询过程中，患者表现出对自身问题的认知逐渐清晰，并开始尝试从不同角度看待问题。

(3)在后续的咨询中，咨询师运用认知行为疗法（CBT）帮助患者识别和改变负面思维模式。患者学会了如何运用认知重构技巧来调整自己的情绪，并在日常生活中尝试应用。咨询师还指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉放松等，以减轻焦虑和抑郁情绪。患者表示，通过咨询，自己逐渐恢复了自信，对未来的生活充满希望。

3.3.心理评估报告

(1)心理评估报告显示，患者张某