073.运用FMEA降低PIVAS退药归位差错率.pdf

用FMEA降PIVAS药差错率

中分类号R95文献标志码A文章编号

摘要目的降静脉用药调配中心PharmacyIntravenousAdmixtureService，

PIVAS药差错率方法用失效模式效分析FailureModeand

EffectsAnalysis，FMEA方法评估PIVAS药流程中的潜在的风险因素，

并结合药流程探讨可能造差错的原因，提出降药差错率的可行

性方案，并持续追踪改善效结果在PIVAS药调配流程中到9

容易出差错的高风险因素，分别对高风险因素制定相的风险管措施过

3个的持续改进，改善后的PIVAS药差错率较前明显降结论FMEA

作种风险管理工，能使PIVAS管理者前瞻性地发工作流程中潜在的风

险因素，极对，防患于未然

关键词失效模式效分析静脉用药调配中心药差错风险评估

失效模式效分析法(FailureModeandEffectAnalysis，FMEA)是种前

瞻性预防安全隐患的分析方法，由失效模式FailureMode，FM和影响分析

EffectAnalysis，EA部分组FM是指能被察到的错误和缺陷俗安

全隐患)EA是指通过分析失效模式对系统安全和能的影响程度，提出可

能采的预防改进措施，以避免风险事的发生来，FMEA在疗管

[]

1

理中的用已道美疗机构联合评审委员会(JCAHO)自2001

要求家评审合格的院少进行前瞻性危险评估目，并荐把

FMEA作本工，用于发潜在安全隐患，以避免差错或疗纠纷[2]际

标准组术委员会荐FMEA作疗工作中高风险程序的前瞻性分析

[3]

方法

静脉用药集中调配PharmacyIntravenousAdmixtureService，PIVAS已

院药学的要工作之更好的开展静脉用药安全调配工作，进标准

化规范化同化工作目标，院PIVAS在极利用进管理方法开展工

作的同时尝试引入FMEA方法进行管理

院PIVAS担全院42个科室的静脉用药调配工作，日均调配5000余组

工作中天都会因病师修改嘱，患者出院死亡或它特殊情况产生

的药，部分药品均已被摆药而离开原，保证药品，必尽快将

放回原处进行统管理段时期院PIVAS发药节

差错率高达2%，后续流程和安全调配带来很大的风险，们结合实际

情况，用FMEA方法对药流程进行风险识别风险评风险对

监，过3个的持续改进，显著地降了院PIVAS药差错率

1研究对象

统院PIVAS201681-31日改善前2016121-31日改

善后的药数药差错数，算药差错率

[4]

2方法

2.1组建目团队

PIVAS服是个高风险高强度高压力的程序，只确认中的些

高风险流程特征，才能设出更好保证调配安全的程序FMEA分析是确定

某个程序可能失效什么失效以怎更安全的前瞻性分析方法，是较

[5]

复杂的系统工程，需要相关领域人员团队合作才能完

本目将PIVAS管理体系中的制管理小组定FMEA统筹管理小

组，负责FMEA相关知识操作手法的，牵头定期开展隐患排查，据失

效模式确认的题，所涉的工作流程人员，组问题解决小组，指督

[6]

规范开展FMEA工作员包括审方药师药品管理人员摆药人员复

打包人员信息维人员共8人，目组员在FMEA管理小组的督进行

流程FMEA分析提出改善建执行改善措施追踪措施效果

2.2

制工作流程

目组所员对PIVAS的药工作进行述，确认事发生的后

序，以体的方式制PIVAS药流程，关键节，1