个人化家庭服务计划IFSP.docx

个人化家庭服务计划（IFSP）

根据IDEA的C部分，IFSP需要提高家庭的能力，满足三岁以下发展迟缓或残障的儿童的需求。

IFSP的类型与日期：□初始IFSP

□临时IFSP

□□

年度IFSPIFSP审查

I.孩子与家庭信息

孩子姓名：

出生日期：

性别：□男□女

家长/监护人姓名：

代孕家长：□是□否

地址

城市/州/邮政编码：

电话号码

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□工作□家庭□手机()-

□工作□家庭□手机()-

□工作□家庭□手机

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□工作□家庭□手机()-

□工作□家庭□手机()-

□工作□家庭□手机

电子邮件地址

种族：

家庭的主要语言：

是否需要口译员？□是□否

居住地学区：

服务区：

备用连络人：

与孩子的关系：

地址

城市/州/邮政编码：

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电话号码()-

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□工作□家庭□手机

□工作□家庭□手机

□工作□家庭□手机

电子邮件地址：

您家的居住者有哪些？

描述以前的发展评价/评估、所接受的早期干预及/或治疗服务（倘有）：

家庭资源协调员的信息

家庭资源协调员的姓名：

机构

机构地址：

城市/州/邮政编码

电话号码：()-

工作□手机□

电子邮件地址：

推荐与医疗/健康信息

推荐日期：

推荐理由：

推荐来源：

地址：

城市/州/邮政编码

电话号码：()-

传真：()-

电子邮件地址：

初级保健信息

初级保健提供者名称：

地址：

城市/州/邮政编码

电话号码：()-

传真：()-

电子邮件地址：

孩子的健康信息

基于相关记录审查的孩子健康状况摘要（这包括孩子的出生病史、医疗状况或诊断（如过敏）、疾病、住院治疗、药物治疗、视力及听力筛查、其他发展评价）：

团队还应该了解孩子的哪些健康状况，以便我们更好规划并为您的孩子及家人提供服务？

II.孩子/家庭惯例与活动

了解孩子与家庭的惯例及活动，有助团队找出可以支援孩子学习及发展的众多学习机会。

您孩子的一天在哪里度过？与谁相处？您如何描述您孩子与您的关系，以及您孩子与在不同场景下相处时间最长的人的关系？

您的孩子最喜欢什么（包括玩具、人物、地点、活动等）？

您的家人喜欢在一起做什么，为何？与谁相处？这在什么时候发生？

哪些活动与关系进展顺利？

如有，您会发现哪些惯例与活动让您或您的孩子感到困难或受挫？

您的家庭目前因孩子的需求而没有进行哪些活动与惯例，但有兴趣现在进行或在不久的将来进行？

家庭关注事项、资源、要务

家庭的关注事项与要务促成了IFSP成果的开发。家庭资源与支援对于帮助并加强所需的改变以及儿童的行为能力与学习至为重要。家庭仅应分享那些适合分享的信息。

本人选择不分享我的关注事项、要务以及资源情况，及/或将这些信息纳入IFSP。本人理解，只要我的孩子符合资格，即使我选择不填写本部分，他/她仍然可以获得IFSP团队认定的适当服务。

（家长姓名首字母）

家庭关注事项摘要：（基于日常惯例与活动中的挑战）

家庭的要务：（基于上述关注事项）

优势、资源-家庭必须满足孩子的需求：（包括对您有帮助的家人、朋友、社区团体、财务支援等）

除了已提供的信息之外，您是否还有其他尚未分享，或者其他人已与您分享的关于您的孩子的关注事项？为了帮助我们与您一起规划支援及服务以解决对您的孩子与家庭最重要的事项，您还有什么要告诉我们的吗？

Ill.孩子目前的发展水平

透过评价与评估（包括观察、家长报告、测试）了解孩子的技能，协助团队（包括家长）规划可提高孩子学习能力的支援与服务。

发展领域

技能/状况描述

（列出孩子在每个发展领域的

技能/描述状态；包括每个领域

感官需求的信息）

发展水平

（迟缓百分比、标准偏差、

年龄等值）

信息来源

（工具、家长报告、观察）

评价者姓名与评价/评估日期

适应性

喂食、吃饭、穿衣、睡觉

（例如，拿取瓶子；伸手去抓玩具、帮助穿衣)

认知

思考与学习

（例如，寻找掉落的玩具；拉绳子上的玩具；做简单的拼图游戏）

表达性交流

发出声音、打手势、说话

（例如，元音发声；指向物体以表达需求；使用2个或以上的字词）

接受性交流理解字词与手势

（例如，听到叫名字时会去看；在说出名称时，会指向身