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二尖瓣狭窄球囊扩张的指征把握及操作技巧山东省临沂市人民医院侯子山

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CompanyLogo二尖瓣狭窄患者的自然史：总体上说，未经治疗的二尖瓣狭窄患者，10年存活率50％～60％，然而，一旦患者体力活动明显受限，10年存活率只有0％～15％，一旦有严重的肺动脉高压，平均生存年限下降到＜3年。二尖瓣狭窄伴房颤患者10年生存率约25%

CompanyLogoPBMV的适应症2006年美国指南（略）12007年欧洲指南（略）22009先心病介入治疗中国专家共识3房缺合并二尖瓣狭窄的介入治疗〔鲁登巴赫综合征〕ASD是有介入治疗指征二尖瓣狭窄有PBMV治疗指征

CompanyLogo二尖瓣狭窄有PBMV治疗指征适应症ａ单纯二尖瓣狭窄，二尖瓣口面积≤1.5cm2ｂ二尖瓣叶较柔软，无明显钙化。ｃNYHA心功能分级为Ⅱ—Ⅲ级ｄ年龄＜50岁相对适应症ａ中.重度二尖瓣狭窄伴轻度二尖瓣关闭不全ｂ中.重度二尖瓣狭窄伴轻度主动脉瓣关闭不全ｃ重度二尖瓣伴轻度二尖瓣关闭不全和轻度主动脉瓣关闭不全不合并必须行外科手术治疗的其他心脏畸形二尖瓣狭窄有PBMV治疗指征

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CompanyLogo通过长期临床实践对特殊病例PBMV指征把握体会如下二尖瓣狭窄伴中度二尖瓣关闭不全或中度主动脉瓣关闭不全只要左室舒张末期直径≤52㎜也可行PBMV，近期、远期临床效果良好。个别病人PBMV术后收缩期杂音反而减轻。2二尖瓣狭窄伴妊娠Civila等人证实86％的严重二尖瓣狭窄孕妇，妊娠早期心功能Ⅰ级或Ⅱ级，随着孕期时间延长将发展为Ⅲ级或Ⅳ级。分娩时孕妇死亡率较高。因此，怀孕妇女应在适当孕期实施PBMV，术中在母亲腹部围以铅裙来减轻放射线对胎儿的影响，最佳手术期为妊娠第四个月。31二尖瓣口面积(WAV)瓣口面积较小,左室舒张末期直径＜35㎜，预扩张要迅速，预扩张后采用缓慢递增式扩张，速尿20㎎、氟美松10㎎iv，以预防急性左心衰。

CompanyLogo通过长期临床实践对特殊病例PBMV指征把握体会如下4二尖瓣狭窄合并三尖瓣狭窄可同时进行球囊扩张，切记应该先进行PBMV，后进行三尖瓣扩张，否则狭窄的二尖瓣瓣口未扩张前，三尖瓣口一旦扩开，肺循环血量增加，即可引起肺水肿。4例病人进行了球囊扩张，效果良好。二尖瓣狭窄合并重度三尖瓣返流过去常列为PBMV禁忌症。我们体会内科规范治疗后，肝脏缩小和下肢浮肿消失。PBMV仍可取得良好效果。如规范治疗后，仍肝大、下肢浮肿应放弃PBMV治疗。5老年人二尖瓣狭窄术前全面检查肝、肾、肺功能，常规行冠脉造影检查。当冠脉狭窄75％以上，只要病情允许，先进行PBMV后行PTCA∕支架术，术后除口服阿司匹林、氯吡格雷外，如有房颤还加服华法,保持INR在1.8～2.2之间。6

CompanyLogo通过长期临床实践对特殊病例PBMV指征把握体会如下7二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压25％病人有严重肺动脉高压，平均生存期＜3年。我们发现术中测左房压较肺动脉压低，术前只有规范治疗2周，扩张前用速尿20～40㎎，手术是安全的，而术后即刻、远期效果良好。二尖瓣狭窄伴左房血栓①术前华法林抗凝3月②血栓位于左心耳内,一些研究证明，左心耳有血栓发生栓塞率较低③采用小弧度法过二尖瓣口。8二尖瓣钙化病人对瓣膜钙化病人，一些学者基于较差的PBMV效果倾向于外科手术。而另一些学者考虑到瓣膜置换的缺点，更偏爱PBMV作为病人初始治疗，外科手术仅限于PBMV失败的病例。通过长期随访，我们倾向于第二种观点，但要和病人沟通好。9

CompanyLogo通过长期临床实践对特殊病例PBMV指征把握体会如下10主动脉瓣置换术后二尖瓣狭窄病人二次心脏手术是心脏手术死亡独立危险因素：因为心包心脏粘连不易分离，易出血，心肌损伤等。慢支、哮喘、慢阻肺病人合并二尖瓣狭窄体外循环易引起全身炎症反应综合征，造成肺损害。11右房过大心脏穿孔易出现心包填塞近2月PBMV患者出现2例心包填塞，2例病人右房均大，直径分别为85mm，79mm，因为左房压高，房间隔向右房膨出，给穿刺带来困难，易造成心脏穿孔，右房扩大房壁变薄，穿刺孔不易愈合。12

CompanyLogo死亡32例死亡率7.51%我院426例PBMV10年随访二尖瓣再狭窄140例再狭窄率33.3%

CompanyLogo据90年代后期统计生物瓣和机械瓣远期实际生存率5年为75~85%，10年为60~65%生物瓣膜10年毁损及再次换瓣率约20~30%机械瓣血栓栓塞发生率为每病人