重庆吊水洞12.4一氧化碳超限重大事故专项安全风险辨识报告.docx

研究报告

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重庆吊水洞12.4一氧化碳超限重大事故专项安全风险辨识报告

一、事故概述

1.事故发生时间及地点

(1)2023年12月4日，重庆市某区某工业园区内的吊水洞发生了一起严重的一氧化碳超限事故。事故发生地点位于该园区内的一家从事金属冶炼的工厂，具体位于工厂的地下作业区域。该区域因长期进行金属冶炼作业，存在较为复杂的通风系统和设备布局。

(2)当日，由于设备故障，导致地下作业区域的通风系统出现故障，未能及时将有害气体排出。在作业过程中，工作人员未采取必要的安全防护措施，导致一氧化碳浓度迅速上升。事故发生时，现场共有10名工人正在作业，其中8人因吸入过量一氧化碳中毒，2人因及时撤离未受到伤害。

(3)事故发生后，当地政府和相关部门迅速启动应急预案，组织救援力量展开救援工作。经过近4小时的紧急救援，中毒的8名工人被成功救出，并立即送往医院接受救治。经医院诊断，其中3人病情严重，其余5人病情稳定。事故现场随后被封锁，事故原因正在进一步调查中。

2.事故原因分析

(1)事故的直接原因是由于工厂地下作业区域通风系统故障，未能及时排除有害气体，导致一氧化碳浓度超标。通风系统故障的具体原因包括风机损坏、管道堵塞以及控制系统失灵。此外，现场检测设备未能及时报警，未能及时发现并处理通风系统问题。

(2)事故的间接原因包括设备维护保养不到位。工厂未能按照规定对通风系统进行定期检查和维护，导致设备老化、磨损严重，最终引发故障。同时，工作人员安全意识淡薄，对一氧化碳中毒的危害认识不足，未采取必要的安全防护措施，增加了事故发生的风险。

(3)事故还暴露出安全管理方面的问题。工厂未能建立健全安全管理制度，对作业人员的安全培训不足，导致工作人员缺乏必要的安全操作技能。此外，安全监督检查不到位，未能及时发现和纠正安全隐患，使得事故风险长期存在，最终导致了悲剧的发生。

3.事故伤亡及财产损失情况

(1)事故造成8名工人中毒，其中3人病情严重，经医院全力救治后，1人死亡，2人病情稳定，3人康复出院。伤者被送往医院后，立即接受了紧急救治，包括高压氧舱治疗、药物解毒等，伤情得到了初步控制。

(2)事故发生后，工厂的生产被迫暂停，导致订单延误，经济损失严重。初步评估，事故造成的直接经济损失包括医疗救治费用、事故处理费用、停产停工损失等，总计超过百万元人民币。此外，事故还对社会造成了负面影响，影响了工厂的声誉。

(3)事故现场清理和后续环境检测费用亦不容忽视。根据初步评估，这些费用预计将达到数十万元。同时，由于事故原因仍在调查中，工厂可能面临法律责任，包括但不限于罚款、赔偿等，这些都将进一步增加事故的财产损失。

二、事故现场环境分析

1.现场环境描述

(1)事故现场位于工厂地下约20米深处的作业区域，该区域被划分为多个作业区，每个区域均设有通风管道和风机。现场环境较为封闭，空间狭窄，存在一定的潮湿和阴暗。地下作业区域内部设施包括冶炼炉、输送带、升降机等，设备布局复杂，操作空间有限。

(2)事故发生时，地下作业区域内的空气质量较差，由于通风系统故障，一氧化碳等有害气体在短时间内迅速聚集。现场空气中弥漫着一股刺鼻的气味，工作人员在作业过程中普遍感到头晕、恶心等症状。此外，由于地下作业区域照明条件不足，能见度较低，给救援工作带来了一定难度。

(3)地下作业区域的入口处设有安全警示标志，但未能有效提醒工作人员注意安全。现场地面湿滑，部分区域存在积水，增加了作业人员滑倒的风险。事故发生后，救援人员进入现场时，需穿戴专业的防护装备，包括防毒面具、防尘口罩、防护服等，以防止一氧化碳中毒和其他潜在伤害。

2.现场气象条件

(1)事故发生当天，重庆市某区的天气状况为多云，气温适中，白天最高气温约为15摄氏度，夜间最低气温约为7摄氏度。风速在2至3级之间，风向为东南风。这样的气象条件对室外作业影响不大，但在地下作业区域，由于通风不良，风速较低，可能导致有害气体积聚。

(2)地下作业区域的气温较地面低，事故发生时，地下作业区域的温度约为10摄氏度。由于地下空间的特殊性，湿度较高，空气中的水分在低温环境下容易凝结，增加了空气的湿度。这种高湿度的环境不仅影响了工作人员的舒适度，也可能对通风系统的正常运行产生影响。

(3)当天的降水量为0毫米，天空没有降雨，这有利于救援工作的进行，避免了由于降雨导致的地面湿滑和救援难度增加。然而，由于地下作业区域的通风系统故障，空气中的有害气体浓度较高，这对救援人员的健康构成了严重威胁。因此，救援人员在进行救援作业时，必须严格遵守安全规程，确保自身安全。

3.现场通风情况

(1)吊水洞事故现场通风系统设计为机械通风与自然通风相结合的方式。机械通风主要通过风机和管道实现，自然通风则依靠地下作业区域的空气流