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河南省科普教育基地申报表
申报单位：
上级主管部门：
通信地址：
邮政编码：
申报时间：
一、申报单位基本情况
申报单位负责人
电话
传真
联系人
电话
占地面积(㎡)
建筑面积(㎡)
科普展览场地面积(㎡)
年开放天数（天）
年受众人数（人次）
年科普活动经费支出（万元）
职工总数（人）
科普专业人员数（人）
二、具备的申报条件
三、近三年来科普工作进展情况
四、科普工作创新及特色
五、中长期科普工作规划及年度科普工作计划（主要内容和工作重点）
六、申报单位意见
领导签字
单位盖章
年月日
七、申报单位主管部门意见
领导签字
单位盖章
年月日
县（市、区）科技行政部门意见
领导签字
单位盖章
年月日
省辖市科技行政部门意见
领导签字
单位盖章
年月日
省科技行政部门意见
领导签字
单位盖章
年月日
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