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病历书写规范(2016)
门诊病历
一、封面信息栏由患者或代理人填写。
门诊病历
三、门诊病历续页：
1.首诊记录：基本内容与首页相同。
2.复诊记录：记录中应包括此前诊治的经过及疗效。避免用“病史同前”字样，体检可重点进行，重点复查上次阳性体征。
3.特检特治与知情同意书，应重点反应，并告知患者，并嘱患者签属明确意见。格式化知情同意书，应签字后粘贴下病情记录下方空白处。
住院病历
一、基本要求：
7.上级医务人员具有审查、修改下级医务人员病历的责任。修改处应清晰可辨，并注明时间、修改处数并签字。
8.医师查房记录要求：主治医师在入院后48小时内完成，对
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