病历的书写规范及病历的质控课件.ppt

病历书写规范及病历质控;

一、病历书写规范基本要求

二、病历质控中常见问题与解析

三、重点病例注意事项;病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。;病历书写基本要求（一）;

病历书写基本要求（二）

;病历书写基本要求（三）;

不具备完全民事行为能力人：

－不满十八岁的未成年人

－不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人