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病历质控方法与流程管理河北医科大学第二医院医务处李锋一病历质控工作的重要性病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。（一）病历的意义添加标题反映患者病情及诊治情况01添加标题是医疗质量的文字表达03添加标题反映医院医疗质量、学术水平及管理水平02添加标题新一轮医院评价的要求04（二）病历的作用01是临床实践的原始记录02是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料03为科研提供极其宝贵的原始素材04为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料05为医院管理提供医疗工作信息06是医保付费的凭据07是医疗纠纷不可替代的原始证据面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范患方强烈的维权意识和社会舆论的影响片面追求经济效益忽视基础医疗质量，病历质量的下滑影响医疗质量。病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院管理层要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。（三）病历质控的现状目前过分强调付费的凭证自我保护的工具法庭上的证据造成后果重视形式，忽视内涵重视签字，忽视沟通重视计费，忽视记录重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式单击此处添加小标题病人眼中的病历质量单击此处添加小标题医保眼中的病历质量单击此处添加小标题病历质量有不同的认识：单击此处添加小标题医生眼中的病历质量单击此处添加小标题律师眼中的病历质量单击此处添加小标题质量管理者眼中的病历质量目前病历质控工作中存在的问题：评价标准不统一，格式不规范，医院、科室领导重视不够病历质控人员不足、素质不一，水平不齐对病历书写规范理解有偏差培训教育方法单一，医务人员对病历书写要求掌握不够病历监控流程不规范，配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控的目标的转变由单一型向多元化转变#2022（五）病历质控理念的转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”由书写、格式质量向内涵质量转变04单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。单一病历评价向类别/组病例评价转变03单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。事后控制向预先控制转变02单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。终末质控向环节质控转变01（六）病历质控机构职能的转变从职能管理向职能服务转变添加标题从单纯质控向综合质控转变添加标题（1）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误单击此处添加小标题单击此处添加小标题单击此处添加小标题添加标题及时性：未按规定时限完成病历资料不完整记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确知情同意书缺失或不规范打开率35%25%20%10%（2）病案质控组织进行原因分析缺乏认识病历书写能力不够犯错误成本低科室重视不够质控措施不到位（3）解决问题的质控关键点重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科，医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。加大培训力度，针对不同科室、不同人群制度不同的培训计划，改进培训方式，建立病历书写人员、科室的相关档案。完善院科两级病历质控管理体系改变奖惩机制（4）制定实施方案检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等；将病案质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。（5）落实方案，加强监控征求意见和建议，现场进行调查分析；单击此处添加小标题01进行整改阶段，包括质控方案的修正、科室自我纠正；单击此处添加小标题02实施和持续改进。单击此处添加小标题03二病历质控的流程管理建立科学合理的组织机构1明确各级质控组织的职能2明确病历质控内容及标准3建立合理的质控流程4明确评价奖惩措施5建立及时的反馈途径6（一）建立科学合理的组织机构机构组织建立四级病历质量管理体系。第一级：科室各