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临床不合理处方、用药申诉表(2018年版)(2).pdf

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    临床不合理处方/医嘱用药申诉表

    科室患者ID就诊时间

    处方医师/

    通报类型□院周会通报□军人门诊□医保点评

    责任医师

    诊断：

    处方/医嘱：

    不合理处方/

    点评问题：

    医嘱

    处方点评工作

    小组

    点评意见

    申诉内容

    及

    依据

    科室审核意见

    签名（科室主任）：

    年月日

    □同意申述□不同意申述□提交专家组审核

    处方点评工作原由：

    小组

    审核意见

    签名：

    年月日

    医疗科意见

    签名：

    年月日

    医务处领导意

    见签名：

    年月日

    注：1、申述依据可另附相关资料；

    2、需提交专家组审核的，由点评工作组填写《不合理用药案例专家点评意见表》，与本表一

    起报医疗科。

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