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一例脑出血的护理查房

一、病例汇报

（一）基本资料

患者张大爷，男性，65岁，退休工人。因突发头痛伴右侧肢体无力2小时入院。

（二）现病史

入院前2小时，张大爷在家中休息时突然出现剧烈头痛，呈持续性胀痛，难以忍受，同时伴有右侧肢体无力，不能站立和行走，随即出现呕吐，呕吐物为胃内容物。家人发现后立即拨打120，紧急送往我院急诊科。在转运过程中，患者意识逐渐模糊。

（三）既往史

张大爷有高血压病史10年，平时血压控制不佳，多在160-180/90-100mmHg波动，自行间断服用降压药物。否认糖尿病、心脏病史，无药物过敏史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压180/100mmHg。

意识状态：浅昏迷，刺痛能睁眼，肢体有躲避反应，不能正确回答问题。

瞳孔：双侧瞳孔不等大，左侧直径3mm，对光反射迟钝，右侧直径2mm，对光反射灵敏。

肢体运动：右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级。

神经系统检查：右侧巴氏征阳性。

（五）辅助检查

头颅CT示左侧基底节区高密度影，出血量约30ml。

血常规：白细胞11×10?/L，中性粒细胞比例80%。

凝血功能：PT13s，APTT35s，FIB3g/L。

生化检查：血糖6.5mmol/L，肝肾功能基本正常。

二、疾病相关知识

（一）脑出血的定义

脑出血，俗称脑溢血，是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占急性脑血管病的20%-30%。

（二）病因

最常见的病因是高血压合并细小动脉硬化，长期高血压使得脑内小动脉发生玻璃样变、纤维素性坏死，当血压突然升高时，血管破裂出血。就像张大爷，多年高血压且控制不佳，为脑出血埋下隐患。

其他病因包括脑血管畸形、脑淀粉样血管病变、血液病、抗凝或溶栓治疗等。

（三）发病机制

在高血压等因素作用下，脑内小动脉壁弹性减弱，薄弱部位向外膨出形成微小动脉瘤。当血压急剧波动时，微小动脉瘤破裂，血液进入脑实质，形成血肿。血肿压迫周围脑组织，导致局部脑组织缺血、缺氧、水肿，引起一系列神经功能障碍。

三、临床表现

（一）一般症状

头痛：多为首发症状，疼痛剧烈，常为持续性。张大爷就是以突发剧烈头痛起病。

呕吐：由于颅内压升高刺激呕吐中枢所致，多为喷射性呕吐。

意识障碍：轻者表现为嗜睡、昏睡，重者可迅速昏迷。张大爷入院时已处于浅昏迷状态。

（二）神经系统症状

肢体瘫痪：根据出血部位不同，可出现不同程度的肢体瘫痪，如张大爷右侧肢体肌力0级。

言语障碍：可表现为失语、言语含糊不清等。

瞳孔改变：当出血量较大，压迫动眼神经时，可出现双侧瞳孔不等大。

四、治疗原则

（一）一般治疗

卧床休息，保持安静，避免情绪激动和血压波动。

密切监测生命体征、意识状态和瞳孔变化。

（二）控制血压

将血压控制在适当水平，既不能过高加重出血，也不能过低导致脑灌注不足。一般将收缩压控制在140-160mmHg。

（三）降低颅内压

使用甘露醇、呋塞米等脱水药物，减轻脑水肿，降低颅内压。

（四）手术治疗

对于出血量较大、有手术指征的患者，可考虑手术清除血肿，如开颅血肿清除术、微创手术等。张大爷出血量30ml，暂未达到手术指征，先采取保守治疗。

五、护理评估

（一）健康史

详细询问患者的既往病史，尤其是高血压、糖尿病等慢性病病史，以及用药情况。像张大爷高血压病史及不规律服药情况，对病情评估很重要。

（二）身体状况

评估生命体征，了解血压、心率、呼吸等是否稳定。

观察意识状态、瞳孔变化，判断病情进展。

评估肢体运动、感觉功能，以及有无言语障碍等。

（三）心理-社会状况

患者突然发病，病情严重，往往会产生恐惧、焦虑等不良情绪。家属也会因担心患者病情而承受巨大心理压力。

六、护理诊断

（一）意识障碍

与脑出血导致脑组织损伤有关。

（二）躯体活动障碍

与右侧肢体瘫痪有关。

（三）清理呼吸道无效

与意识障碍、咳嗽反射减弱有关。

（四）有皮肤完整性受损的危险

与长期卧床、肢体活动障碍有关。

（五）潜在并发症

脑疝、再出血、肺部感染等。

七、护理措施

（一）一般护理

安置患者于安静、舒适的病房，保持病房温度在22-24℃，湿度在50%-60%。

绝对卧床休息，床头抬高15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

（二）病情观察

密切监测生命体征，每15-30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，病情稳定后可适当延长测量间隔。

观察意识状态、瞳孔变化，如患者意识由清醒转为嗜睡、昏迷，或瞳孔由等大等圆变为不等大，应及时报告医生。

（三）呼吸道护理

保持呼吸道通畅，及时清除口腔、鼻腔分泌物，防止误吸。

定时为患者翻身、拍背，促进痰液排出，必要时给予吸痰。

（四）皮肤护理

每2小时为患者翻身一次，使用气垫床，避免局部皮肤长期受压。

保持皮肤清洁干燥，尤其是会阴部、