全科医生手册PPT课件 内科疾病常见问题-出血性疾病.pptx

第四章常见问题

1.特征出血时的年龄、部位、持续时间、出血量；是否有出生时脐带出血及迟发性出血、是否为同一部位反复出血等。2.诱因是否为自发性出血，与手术、创伤及使用药物的关系。3.是否患慢性肝肾疾病、糖尿病、免疫系统、感染性疾病和服阿司匹林、华法林等。4.类似出血疾病家族史。5.饮食、营养状况、生活习惯及职业环境。（一）询问病史要点第一节内科问题十五、出血性疾病

出血范围、部位、是否对称、有无血肿、关节出血、深部出血和伤口渗血。贫血，肝脾、淋巴结肿大，黄疸，蜘蛛痣，腹水及水肿。（二）体格检查第一节内科问题十五、出血性疾病

（三）常见出血性疾病的鉴别诊断疾病名称病因发病机制临床特点家族史及性别凝血其他实验室检查遗传性毛细血管扩张症小动静脉平滑肌不完整周围基质缺乏弹性组织反复鼻、胃肠自发出血＋/20%－部分束臂试验＋、出血时间延长过敏性紫癜呼吸道感染、过敏叮咬、急性血管炎对称性紫癜、关节、腹痛男＞女部分束臂试验＋、蛋白尿、血尿、血便老年性紫癜单纯性紫癜血管胶原减少脆性增加前臂伸侧、手背持续数周女性部分束臂试验＋药物性紫癜特异性抗血管抗体产生免疫复合物改变血管通透性华法林、雌激素四肢淤点、淤斑停药消退N/↓部分束臂试验＋免疫性血小板减少紫癜慢性与自身免疫有关慢性ITP为排除性诊断急性ITP与病毒相关女＞男血涂片排除假血小板减少白血病巨核细胞成熟障碍血栓性血小板减少紫癜低水平ADAMTS13抗ADAMTS13抗体五联征:发热、血小板减少微血管病溶血性贫血、神经精神异常肾脏损害PTNAPTTN中重度贫血,Rtc↑巨大血小板、红细胞碎片红系增生,巨核系成熟障碍,IBIL↑,vWF↑,LDH↑血友病AFⅧ缺乏自发或轻外伤出血不止软组织和深部肌肉血肿＋男性APTT↑PTNvWF:AgNFⅧ:C↓常见出血性疾病的鉴别诊断第一节内科问题十五、出血性疾病

（四）出血性疾病诊疗流程出血倾向血小板减少PT-APTT正常ITP/继发性血小板减少症白血病等血小板正常PT-APTT异常PT延长APTT正常双香豆素\肝病PT延长APTT延长凝血因子缺乏凝血因子抑制物PT正常APTT延长凝血因子缺乏凝血因子抑制物血小板正常PT-APTT正常XIII缺乏过敏性紫癜第一节内科问题十五、出血性疾病

雷公藤治疗肾性紫癜1～1.5mg/kg，分2～3次口服，疗程为3个月。单纯性紫癜一般无需治疗，应避免服用非甾体类抗炎药。慢性ITP血小板＞50×109/L且不伴出血倾向，可观察，不马上治疗。初次治疗足量用泼尼松4周仍无反应，考虑泼尼松无效，应快速减量至停用。地塞米松(40mg/d×4天)治疗初治ITP反应率80%～90%，31个月后42%患者完全缓解。难治性ITP患者如幽门螺旋杆菌阳性考虑抗HP治疗。（五）药物使用第一节内科问题十五、出血性疾病

1.危险信号，立即转院腹型紫癜弥漫性腹绞痛,体征与症状不平行,可伴血便,与急腹症鉴别。服华法林患者紫癜应测INR、血常规及尿便潜血。INR3.0～5.0减量;＞5.0,伴有出血，停用并肌注维生素K后转院输新鲜冰冻血浆/凝血酶原复合物。ITP患者血小板＜5×109/L，即可转院输血小板。TTP死亡率高，微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状应考虑TTP。2.ITP患者血小板＜10×109～20×109/L，根据临床出血情况酌情转院输血小板。3.血友病患者及时输注所缺乏的抗血友病球蛋白。（六）转诊指征及注意事项第一节内科问题十五、出血性疾病