用人单位基本情况调查及评价参考使用例表、职业病危害现状评价报告格式.docxVIP

（资料性附录）

用人单位职业病危害现状评价应收集的主要资料

A．1用人单位评价范围内的职业病危害防护设施设计，行政主管部门曾经依法作出的审核、审查、验收、备案文件等资料。

A．2收集近3年（可以收集企业投产以来历年的）的职业病危害评价报告、职业病危害因素定期检测、职业健康监护资料，以及发生职业病危害事故相关资料、职业病发病情况等。

A．3用人单位评价范围内涉及项目的技术资料

主要包括：

a）用人单位概况；

b）有关总平面、建筑物内功能区域、单元内设备等布局设计图纸；

c）生产过程的原辅材料（催化剂）、副产品（中间品）、产品及其年用量；

d）生产工艺；

e）生产设备；

f）采取的职业病危害防护设施；

g）采取的应急救援设施等。

A．4用人单位涉及项目运行情况。

A．5用人单位职业健康管理及其落实情况的各类资料。

A．6国家、地方、行业有关职业卫生方面的法律、法规、标准、规范。

（资料性附录）

用人单位职业病危害现状评价工作程序

图B．1

（资料性附录）

用人单位基本情况调查及评价参考使用例表

职业卫生前期调查相关表格

用人单位基本信息调查记录表，见表C.1。

表C.1用人单位基本信息调查记录表

用人单位

统一社会信用代码

单位注册地址

技术服务地址（多个地址应逐一详细填写）

所属行业

经济类型

企业规模

法定代表人/负责人姓名

在册职工人数

劳务派遣人员数量

联系人姓名

联系人电话

联系人邮箱

传真

原、辅材料和产品情况调查记录表，见表C.2～表C.3。

表C.2原、辅材料情况调查记录表

工作场所

物料

名称

主要

成分

物理

状态a

年用量

使用岗位

（工种）

运输

方式b

储存

方式c

加药/投

料方式d

装卸

方式e

装卸

周期

a物理状态如果是固态，应写明粉末、颗粒状、片状、条状等。

b运输方式是指厂内运输方式，包括槽罐车、叉车、货车、皮带等。

c储存方式指袋装、桶装、罐装、散装等。

d加药/投料方式是指自动、人工加药等。

e装卸方式是指接驳、人工装卸等。

表C.3产品、中间产品、副产品和联产品情况调查记录表

工作场所

物料名称

主要成分

物理状态

年产量

影响岗位

（工种）

包装方式

辐射源项概况调查记录表，见表C.4～表C.6。

表C.4射线装置使用情况调查记录表

单元

工作场所

射线装置

名称和类别

型号

生产厂家

数量

额定参数

使用

参数

人员操作方

式和位置

布局简图，标出射线装置和人员操作位置等内容

表C.5密封源使用情况调查记录表

单元

工作场所

源类别

出厂日期

出厂活度

数量

位置

操作方式

储存场所

布局简图，标出密封源和人员操作或巡检可到达位置等内容

表C.6非密封放射性物质使用情况调查记录表

单元

工作场所

工作场所

级别

核素名称

日操作

最大量

日等效最

大操作量

年最大

操作量

物理状态

操作方式

储存场所

生产工艺和设备布局情况调查记录表，见表C.7～表C.8。

表C.7生产工艺调查记录表

工艺名称

流程简图a

手工作业工序/内容

a生产工艺流程简图按生产工序绘制。

表C.8生产设备及布局情况调查记录表

单元

工作场所

设备名称

型号及规格

数量（台/套）

操作岗位

设备布局a

总数

运行

设备布局图

a设备布局可参考“机群式布局、U型生产线布局、直线型生产线布局、Y型生产线布局、其他”进行描述，并附设备布

局图。

劳动定员和职业病危害因素接触调查记录表，见表C.9。

表C.9劳动定员和职业病危害因素接触情况调查记录表

单元

工作场所

岗位

（工种）

人数

工作地点及内容

工作班制

作业方式a

作业类型b

职业病危害因素

来源c

时间

（h/d,d/w）

体力劳动强度d

接触类型e

总数

数/班

工作

接触

a开展评价技术服务时需调查作业方式，作业方式指手工作业、半手工作业、自动化作业等。

b作业类型指固定作业和流动作业（含周期性巡检作业）。

c来源指产生职业病危害因素的原辅料、设备、工艺环节等。

d职业病危害因素为高温时，需调查劳动者体力劳动强度分级。

e接触类型指根据现场调查判断岗位接触的职业病危害因素浓度（或强度）是否相对稳定，填写浓度（或强度）相对稳定、浓度（或强度）相对不稳定。

浓度（或强度）相对不稳定岗位接触情况调查记录表，见表C.10。

表C.10浓度（或强度）相对不稳定岗位接触情况调查记录表

单元

工作场所

岗位

（工种）

劳动者

姓名

接触时机/时段a

工作

地点

工作

内容

职业病

危害因素

接触时间

（h/d,d/w）

接触频度b

a接触时机指劳动者接触职业病危害因素浓度（或强度）发生明显波动的作业（如调漆、取样、投料、卸料或清洁等）、流动作业和非常规作业（检