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眼科专科门诊电子病历专家共识(2024)
【摘要】眼科是专科化程度较高的科室,通用门诊电子病历无法满足专科特殊业务需求。
推行眼科专科门诊电子病历可规范诊治流程,提升病历产出效率,强化慢性眼病的进展监测,
辅助诊疗决策。中国卫生信息与健康医疗大数据学会眼科专业委员会依据国家相关政策法规
以及行业标准,结合通用门诊电子病历在眼科临床使用的痛点及眼科医生在临床诊疗、科研
中的实际需求,经过认真、全面、充分讨论达成共识性意见,制定《眼科专科门诊电子病历专
家共识(2024)》,旨在为眼科门诊电子病历的设计、应用和管理提供更加专业、精细和实用
的载体。
【关键词】电子病历;眼科专科门诊;临床诊疗;科研;设计;应用;管理1背景概述
1.1电子病历的基本概念及意义
电子病历是指在临床医疗活动过程中,医务人员采用区别于纸质病历的信息化记录形式,
使用信息系统采集病程有关的文字、图表、影像等数字化信息形成的能够进行存储、传输、
重现与管理的医疗记录,包含门(急)诊病历和住院病历。
标准化电子病历是构建智能数字化医院和统一管理平台的核心架构,也是医院信息化管
理不可或缺的关键环节。电子病历系统有助于提高医疗服务效率、质量及安全性,在院内信
息壁垒消除、病历质控强化、临床路径管理、医疗质量把控、诊疗安全、科研分析、数据挖
掘、决策支持、医学循证以及移动医疗等方面具有显著优势。此外,基于互联网的电子病历
系统也能通过远程病患信息传输与共享为远程医疗服务发展提供重要支撑;电子病历系统中
的数据还可用于医院宏观数据分析,为各管理部门提供相关分析数据和健康政策制定的决策
依据[1]。
近年来,随着《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》
(国卫办医发〔2018)20号)[2]、《电子病历系统应用水平分级评价标准(试行)》(国卫办医
函(2018)1079号)[3]和《电子病历系统应用水平分级评价工作规程和专家管理办法》(国
卫医研函(2021)7号)[4]等一系列政策的出台,电子病历的建设和发展也步入了快车道。
1.2国内外电子病历发展历程及使用现状
在全球范围内,电子病历建设已经逐渐成为医院信息化建设的核心环节。在美国,电子病
历系统的发展已经从电子医疗记录(electronicmedicalrecord,EMR)升级为电子健
康档案(electronichealthrecord,EHR)。这种转变的目的是建立一个更加整合的健康
数据系统,不仅收录来自单一医疗机构的临床诊断和治疗信息,而且以全面的视角收集患者
的健康状况数据。这样的系统设计有助于确保患者在全生命周期内得到连续的医护服务。在
日本,政府自1995年开始大力支持电子病历的发展,到2017年,医院电子病历的普及率已达
到80%o在英国,政府从2005年开始投入电子病历的建设,至2017年,以电子病历为核心医
疗体系的信息化建设已基本完成[5]o
目前,电子病历建设已达到我国医院应用系统最高优先级。2021年3月,中国医院协会
信息管理专业委员会发布的《中国医院信息化状况调查(2021—2022年度)》报告指出,将电
子病历系统视为最关键的应用信息系统的医院比例高达86.16%(915/1062),远超他系统
[6]。这充分表明,医院高度关注电子病历建设,并将确定为未来的重要工作方向。
在2022年,全国三级医院电子病历的平均等级达到4级,已基本达到分级评价4级以上
的政策目标。从医院现有的信息化软件反馈来看,存在的主要问题包括:产品缺乏灵活性,难
以满足专科个性化需求;设计方面未充分站在使用者角度考虑,导致实用性不佳;产品标准依
从性差,集成困难[6]o由此可见,随着我国医疗信息化进程的深入推进,综合电子病历已无法
满足特定科室的个性化需求,专科对于本科室专用电子病历的应用需求逐渐凸显。
1.3建设眼科专科门诊电子病历的必要性
眼科具有高度专科化特点,病历记录内容与他临床科室存在明显差异。鉴于眼科特
有的相关影像学检查和功能学检查,诊疗过程中需记录一些独特业务数据,如眼科预检结果、
专科检查记录、图像标注以及病灶绘制等。通用电子病历系统并不能满足这些专科特殊需求,
因此,采用专科电子病历系统可以规范化诊治流程,改进医生病历书写习惯。此
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